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【摘要】 目的 探讨经尿道切除技术（TUR）治疗下尿路疾病的适应证、操作方法、术中术后处理及并发症预防的要点。方法 应用经尿道汽化电切术（TURVP）和双极等离子汽化电切术（TUPKVP），分别以5%葡萄糖液和生理盐水作冲洗介质，选择性耻骨上膀胱造瘘，持续低压灌洗，术后气囊导尿管留置5~7天拔管，自行排尿。结果 经尿道前列腺双极等离子汽化电切术7例，经尿道前列腺汽化电切术58例，合计前列腺手术65例；腺性膀胱炎汽化电切术43例；膀胱肿瘤汽化电切术15例；后尿道狭窄等离子汽化电切术3例；精阜腺瘤汽化电切术2例。全部病例均一次手术完成，有效率（126/128）98.4%。无膀胱穿孔、电切综合征、大出血、真性尿失禁发生。前列腺术后尿道狭窄、排尿困难再次手术者2例，占3.08%，排尿疼痛、不适感6例，占9.23%，逆行射精4例，占6.15%。结论 TUR技术是一种微创、安全、迅速、有效、恢复快、并发症较少的腔内泌尿外科治疗方法，特别适用于下尿路疾病的手术；术中持续低压灌注对确保切割视野清晰、预防并发症至关重要。
【关键词】 下尿路疾病；TUR技术
The application of TUR in the treatment of lower urinary tract disease:a report of 128 cases
WU Yue,ZHANG Guo-fei,WANG Li,et al.
Department of Urology,Xinjiang Jiangong Hospital,Urumqi 830002,China
【Abstract】 Objective To evaluate the important points of indication,operation method,management during operation and postoperation,and prevention of complications of transurethral resection (TUR) for the treatment of lower urinary tract disease.Methods By applying the operation method of transurethral electrovaporization (TURVP),using 5% glucose injection and sodium chloride injection as rinsing medium,seletively making a cystostomy over pubic crest,rinsing with low pressure continously and keeping the catheter till 5-7 days after operation.Results 7 cases were received transurethral bipolar plasmakinetic technique electrovaporization of prostate,58 cases were received transurethral electroveporization of prostate.In total,there were 65 cases received prostate operation.43 cases were received electrovaporization of cystitis glandularis,15 cases were received electrovaporization of bladder tumor,3 cases lower urina road narrowness and 2 cases hyperplasia verumontanum.Each case’s treatment was completed with one time of operation without occuring bladder penetration,electrovaporization syndrome and big mass of bleeding.The completely effective rates was 98.4% (126/128).2 cases (3.08%) were received surgery operation again for urinary tract narrowness and difficulty of urinating.6 cases (9.23%) had the complaints of urinating painful and uncomfortable.And 4 cases (6.15%) contrary spermatism.Conclusion TUR is a kind of treatment method of urology with the charactiristics that it’s safe,fast,effective,quick recoverable and has less complications,and specially in the surgery of lower urinary tract disease.Continously rinsing with low pressure is very important during the operation for keeping the field clearly and preventing complications.
【Key words】 lower urinary tract disease;TUR technique
我院自2002年6月~2005年1月，采用经尿道切除技术（TUR）治疗下尿路疾病128例，效果较满意，有效率达98.4%，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组128例，前列腺增生症65例，年龄58~82岁，平均69岁，所有患者均有2～10年排尿困难病史，夜尿平均3.5次，发生一次以上急性尿潴留者18例，间歇性肉眼血尿11例，反复尿路感染26例，合并膀胱结石8例，肾积水、肾功能异常10例，合并不同程度的心、脑、肺、内分泌疾患57例，全部患者均作肛诊、B超、膀胱镜及CT检查，术前测算前列腺体积为30~120ml，国际前列腺症状评分（IPSS）平均23.6分，平均最大尿流率7.8ml/s；腺性膀胱炎43例：男8例，女35例；表浅型膀胱肿瘤15例：男13例，女2例，年龄42~78岁，T1期12例，T2期3例，肿瘤直径0.5～3cm，单发14例，多发1例，均为尿路上皮癌；后尿道狭窄3例；精阜增生2例。
1.2 方法 （1）术前常规膀胱镜检查，明确诊断及病变部位，术中采取连续硬膜外或骶管麻醉。（2）使用英国Gyrus等离子双级汽化电切镜及国产HAWK汽化电切镜，采用直视下导入电切镜法［1］，冲洗液为生理盐水、5%葡萄糖液，冲洗高度为60cm，汽化功率为245～280W，电凝功率为80～100W，电切环修切功率设定160W，患者取膀胱截石位，前列腺体积超过60ml者，估计手术时间相对较长，常规耻骨上膀胱造瘘，以利持续高流量低压灌注，保证视野清晰。（3）自尿道插入镜鞘后，先观察精阜、后尿道及前列腺情况，然后进入膀胱内观察三角区、输尿管开口位置、膀胱黏膜及肿瘤情况，合并结石者先行碎石取石术。（4）汽化切除前列腺采用分割切除法，先于5、7点处切取纵行标志沟，确定起点及终点，切除深度达前列腺包膜，或以自精阜能平视膀胱三角区为度［2］，再从12点处切一纵行标志沟，分别将分割的前列腺组织逐次切除，前列腺尖部用推切法修整，电切环平整创面。（5）电切膀胱肿瘤及腺性膀胱炎病变，采用铲状或滚状电极，切割功率30～60W，自肿瘤根部及腺性增生病变部位的边缘开始切割，由浅至深，肿瘤切除范围为根部周围3cm直径，深度达深肌层，腺性增生切割深度达浅肌层，术毕冲洗组织快，检查创面无出血，留置F22三腔气囊导尿管，注水30ml牵拉固定，持续膀胱冲洗。（6）后尿道狭窄3例采用等离子杆状电极，对狭窄部位的瘢痕组织进行汽化切除，使尿道通畅。
2 结果
等离子前列腺切除手术时间30~90min，汽化电切前列腺手术时间100~180min。术中估计出血量80~150ml，全部病例均不需输血，术后24h复查血红蛋白、血浆离子浓度均无明显变化。膀胱造瘘管术后24h无出血迹象拔除，留置导尿管5~10天，拔管后患者自行排尿。全部前列腺手术患者无膀胱穿孔、术后大出血、TUR综合征、真性尿失禁发生。术后排尿困难、后尿道瘢痕狭窄2例，经再次手术治愈；排尿疼痛、不适感6例；逆行射精4例，均行对症处理。术后随访6个月，IPSS评分从23.6分平均降至6.2分，最大尿流率平均增至18.5ml/s。膀胱肿瘤及腺性膀胱炎手术时间15~40min，无明显并发症发生，导尿管术后72h拔除，7~10天后即行膀胱灌注，平均随访8个月，肿瘤复发2例，腺性膀胱炎癌变1例，目前均带瘤生存。
3 讨论
经尿道切除技术（TUR）是20世纪90年代在国内开展起来的，目前是泌尿外科治疗BPH的“金标准”，其技术含量高，属于微创手术，但由于术中出血多，技术难度相对较大，影响了其推广［3］；而经尿道汽化电切术（TURVP）较经尿道电切术治疗前列腺增生症具有更大的优势，它操作简单易学，术中出血少，视野较清晰，术后并发症少，恢复快，效果好。近年来在临床上开展的等离子双极汽化电切术（TUPKVP）使TUR治疗下尿路疾病的适应证更宽、范围更加广泛，其特点是使用生理盐水作为冲洗介质，无需负极板，对患者内环境干扰少，是老年高危前列腺增生患者较好的手术方法。本组前列腺手术65例，无一例发生电切综合征或需输血，是由于汽化电切术使切割创面的静脉窦不开放，失血较少，重吸收水分很少，维持了机体的稳定内环境所致。术后2例患者发生排尿困难是由于最初手术技术不够熟练，切除不完全、前列腺尖部处理不当引起，后期手术患者均未发生此类情况。
本组手术适应证为：（1）前列腺增生并发急性尿潴留（1次以上）、反复感染、出血、肾积水、肾功能不全、IPSS评分20分以上；（2）除外前列腺肿瘤，PSA增高者行术前穿刺活检；（3）无合并较大的膀胱结石（3cm以上）；（4）无明显的前尿道狭窄致置镜困难者；（5）无恶性心律失常及其他严重手术禁忌证。
汽化电切术虽然操作简单，但笔者认为做好几项准备工作、掌握适应证和操作技巧是保证手术效果的关键：（1）术前做膀胱镜检查及膀胱尿路造影，有可能者进行必要的尿流动力学检查，充分了解前列腺增生情况及膀胱内的情况，估计手术效果，同时提前与患者交流手术可能引起的排尿变化，取得充分理解。（2）对前列腺体积较大（本组为>60ml）的患者，估计手术时间相对较长，笔者认为常规行膀胱造瘘很有必要，其一能保证术中持续大流量低压灌注，因为有造瘘管的存在，不必进行进、排水交替操作，不必担心水分重吸收，手术野特别清晰，缩短手术时间［4］；其二能保证术后膀胱冲洗通畅，避免单管道冲洗被血块阻塞时引起的麻烦，以利膀胱逼尿肌稳定恢复。（3）术中切割一定要认清膀胱颈部的环形纤维和前列腺包膜，应先切出标志沟，然后分割切除，这样不易遗漏，步骤清晰，效果满意。（4）中叶增大的患者，笔者认为应先在5、7点处切出1.5cm左右的宽带标志沟，然后再切除中叶就较为安全方便，如先切除中叶，则两侧叶会挤向中央，造成视野狭小，致切割侧叶时操作不便，失血较多。（5）特别注意精阜这一解剖标志，避免损伤尿道外括约肌导致尿失禁，处理前列腺尖部时最好用电切环进行推切修整，避免片状汽化使精阜标志模糊不清，造成隐性损伤。
经尿道汽化电切治疗浅表膀胱肿瘤（TURBt）是一种安全有效的手术方法，但应注意控制适当的切割功率，以免引起闭孔神经反射。本组使用的电切功率为30~60W，15例患者均未发生严重并发症。电切病灶后，再用汽化电凝产生的高温对肿瘤周围3cm范围黏膜破坏电灼，避免残留。本组随访中1例复发。经尿道电灼、电切加汽化治疗腺性膀胱炎临床上已有较多报道［5，6］，本组43例手术均一次成功，术后1周开始灌注化疗，具体方法另文报道。另外，等离子杆状电极治疗后尿道狭窄3例及汽化电切精阜增生2例均获得满意效果，但尚需进一步积累经验。
【参考文献】
1 姜宁，叶敏，赵玉陇，等.经尿道气化加电切术治疗重度前列腺增生症.临床泌尿外科杂志，2002，17：201-202.
2 孙小宁，刘春晓.经尿道前列腺气化加电切术治疗良性前列腺增生症.临床泌尿外科杂志，2002，17：309.
3 汪清，王建.经尿道前列腺电切术与等离子双极电切术治疗前列腺增生疗效比较.新疆医科大学学报，2004，27（2）：108-109.
4 康新立，王三中，马森，等.经尿道前列腺切除术的优化操作（附170例报告）.临床泌尿外科杂志，2004，9（3）：160-162.
5 撒应龙，徐月敏，张炯，等.吡柔比星（THP）膀胱灌注预防腺性膀胱炎术后复发的疗效观察.现代泌尿外科杂志，2002，7（1）：22-23.
6 吴越，王立，帕尔哈提.电灼，IL-2膀胱灌注治疗腺性膀胱炎.中国实用医学杂志，2001，10：25-26.
作者单位： 830002 新疆乌鲁木齐，新疆建工医院
(编辑：江 枫)