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【摘要】 目的 分析腹腔镜胆囊切除术后胆漏及胆管损伤的原因、治疗方法及预后。方法 总结1999年1月～2005年7月7例腹腔镜术后胆漏及胆管损伤的患者，进行回顾性分析。结果 7例患者中2例迷走胆管漏，1例经腹腔引流后治愈，1例经B超引导穿刺引流后治愈；胆囊管残端漏1例，再次手术缝扎，胆总管探查取石放置T型管引流后治愈，肝总管损伤漏2例，1例用3-0可吸收线间断缝合，放置腹腔引流治愈，1例剖腹手术修补漏口，放置T型管支撑6个月;胆总管横断2例剖腹行胆总管端端吻合放置T管支撑6～7个月。术后随访1～3年，均恢复良好。结论 腹腔镜胆囊切除术后的胆漏及胆管损伤，应及时发现，正确处理。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；胆漏；胆管损伤
Analysis of 7 cases of bile leakage and bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy
DING Hai-bo,LI Yun-shan,YAO Peng-fei.
The First Peoples Hospital of Lanzhou,Lanzhou 730000,China
【Abstract】 Objective To analyze the cause of bile leakage and bile duct injury of laparoscopic cholecystecto-my，and to discuss its treatment methods and prognosis.Methods 7 cases of bile leakage and bile duct injury of laparoscopy cholecystectomy between Jan.1999 and Jul.2005 retrospectively analyzed.Results In 7 cases，the mini-bile duct leakage were 2.One of these group was cured by placed the belly cavity drainage.The other was cured by percutaneously punctured catheterizing drainage had been guided by B-ultrasonic wave. The cystic duct leakage was 1 case，this case was sewed up the leak of the cystic duct and examined the common bile duct and placed T type tube to drain bile for 4-6 months.The common hepatic duct leakage were 2 cases，one was sewed up the leakage of common hepatic duct and placed type T tube to drainage bile for 6 months.The other was sewed up the leakage of common by 3-0 absorbent lines and placed the belly cavity drainage.The common bile duct were cut 2 cases，in which 2 cases were operated bile duct and bile duct anastomosis，placed type tube to drain bile for 6 months.All cases were followed-up for 1～3 years.All cases were good curative effect.Conclusion The bile leakage and the bile duct injury of laparoscopic cholecystectomy should be discovered on time，treated exactly.
【Key words】 laparoscope;cholecystectomy;bile leakage;bile duct injury
随着现代光电技术的飞速发展及腹腔镜外科技术的推广，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法，具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、患者易接受等优点。腹腔镜手术有其特有的并发症，特别是胆道系统的并发症，造成的危害性大，笔者总结了7例胆漏及胆管损伤患者的治疗方法，观察其远期治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999～2005年我院共行腹腔镜胆囊切除患者1760例，7例患者术后出现胆漏及胆管损伤，男3例，女4例;年龄23～72岁，平均44岁;术中发现胆漏4例，术后发现3例。
1.2 损伤部位 本组患者迷走胆管漏2例，胆囊管残端漏1例，肝总管损伤漏2例，胆总管横断2例。
1.3 判断方法 胆漏的判断可因术中有胆汁溢出、术中发现开口的胆管、术后观察见胆汁经腹腔引流管引出而发现，也可因患者感上腹胀痛不适经腹部彩超提示胆囊三角区积液或经诊断性腹穿抽出胆汁得以诊断。本组患者胆总管横断2例、肝总管损伤1例、迷走胆管漏1例为术中发现，迷走胆管漏1例，胆囊管残端漏1例，肝总管损伤漏1例为术后腹腔引流管引出胆汁而得以诊断。
1.4 治疗方法 1例迷走胆管漏者经放置引流1个月后胆漏终止、自愈，1例迷走胆管漏者因自觉腹痛经B超腹腔包裹性积液，经B超引导穿刺引流冲洗多次治愈，1例胆囊管残端漏经腹腔穿刺抽出胆汁、B超检查提示胆总管扩张约1.2cm，急诊剖腹探察发现胆囊管残端漏、胆总管扩张约1.2cm，胆管壁充血水肿显著，探察胆总管取出结石1枚约0.3cm，缝扎胆囊管残端并置T管及腹腔引流治愈，肝总管损伤1例再次手术用可吸收线缝合漏口，在胆管上另行戳口放置T型管支撑4～6个月，1例于术中发现胆漏经仔细检查确定为肝总管裂孔样损伤，用可吸收线间断缝合，置腹腔引流治愈;胆总管横断2例行胆总管端端吻合T管支撑6个月。
2 结果
7例患者随访时间1～3年，6例患者在随访期内良好。胆总管横断1例，患者术后4个月不慎将T管拔出，经透视下放置单臂T管继续支撑引流至半年，然后持续夹闭T管1个月，观察无不适后拔除T管，治愈。
3 讨论
LC具有创伤小、疼痛轻、恢复快的特点，易被患者和医生接受，目前我国完成LC手术超过70万例，我国LC技术水平已经成熟，但是，由于多种因素，LC可造成多种并发症［1，2］，除高碳酸血症、气体栓塞、食管裂孔疝等腹腔镜固有的并发症外，还有与传统开腹胆囊切除相同的并发症，如出血、胆漏、胆管损伤、胆总管残余结石等，这在基层医院尤为严重。由于腹腔镜所致的胆道损伤往往在术中不能及时发现，损伤位置往往较高，常常伴有热辐射伤，因而早期发现、正确处理就尤其重要［3］。
胆管损伤的患者一般都有明确的临床表现，只要尊重事实，客观分析，仔细检查，不盲目乐观、自信，不要存侥幸心理，通常都能确诊，不致误诊误治。在手术结束操作关腹前，应常规用清洁纱布填压肝门区3～5min，认真查看有无胆汁沾染。术后注意经常观察皮肤巩膜颜色、有无腹膜炎体征及腹腔引流物的色泽性状等。胆管损伤绝大多数均发生于既往无明显病变的胆管，若能及时发现并进行准确、恰当的早期处理［4，5］，可以得到满意的治疗效果。因此，胆管损伤早期修复手术的基本原则是：尽可能恢复胆道系统本身的生理完整性及通畅性，同时行适当的胆管支撑引流。对损伤范围过大、位置过高或某些特殊类型的损伤（如肝门部胆管广泛缺失），不可能直接行胆道修复，应采用胆肠内引流术。在一些术后出现胆漏、胆汁性腹膜炎者，若时间已超过48h，因腹内及胆管壁炎性水肿严重，一般不做初期胆道修复重建，主要行有效通畅的胆管及腹腔引流,胆管损伤留待后期处理。对于较小的胆管裂伤，穿孔伤或部分断伤。创缘一般不需要修整，用7-0至5-0无损伤线直接做间断缝合，在损伤处上方或下方另做切口置入T管引流支撑，时间3～6个月。对术中发现的胆管横断伤宜中转开腹行胆管对端吻合。LC电切横断的断端因热效应缘故损伤范围有一定延伸，应适当修剪，以免后期出现吻合口瘢痕狭窄。行对端吻合前，应适当游离两端胆管，但需注意保护胆管壁血供，不宜游离过长，要使胆管两端尽量靠拢，确保吻合口处无张力。选用7-0至5-0无损伤缝线，吻合时应遵循显微外科原则，做到耐心、细致、准确、对称，尽量少带黏膜，以减少后期狭窄的机会。在吻合口上方或下方置入T管引流支撑时间至少半年。对术后胆漏依据胆汁每日漏出量判断是否再次手术处理，迷走胆管漏一般每日不超过200ml，多于2～5日自动终止，放置腹腔引流者只要引流通畅可避免再次手术；胆漏局限并包裹者可经超声引导穿刺引流冲洗治愈；呈弥漫性腹膜炎表现者需再次手术探查处理，不可一味地保守治疗以免延误病情。
预防腹腔镜胆囊切除术中、术后发生胆漏及胆管损伤的措施［4］：（1）根据实际手术水平，选择相应的适应证，初学者应严格选择患者的手术指征，初期选择慢性胆囊炎或胆囊息肉患者，如LC术中有困难应及时中转开腹，逐步放宽手术适应证；（2）思想上应重视黄志强强调的胆囊切除术是危险的手术，任何轻视胆囊切除的思想都可能损伤胆管;（3）胆囊管的解剖、分离，应先看清胆总管的走向，距离胆总管1cm分离开胆囊三角区前后的浆膜层，分离出胆囊管，明确辨认胆囊管、胆总管、肝总管的关系后，确切处理胆囊管，避免误伤胆道;（4）胆囊三角区的解剖，遵循“钝性分离”和“贴胆囊壁分离”原则，Calot三角区是副肝管和迷走胆管常出现的区域，此处不易分开的细小管状或条索状组织应施夹后再断离，疑难病例可以先断开显露清晰的胆囊动脉，使胆囊三角呈空洞样或逆行切除胆囊，清晰辨认三管关系后再处理胆囊管;（5）胆囊管施夹必须完全、牢固、可靠，遇胆囊管过粗时应改用大号可吸收钛夹夹闭，也可用Reoder圈套扣或丝线双重结扎;（6）胆囊管的离断，尽量无张力，以防止胆囊管与肝总管牵拉成角;离断胆囊管应用剪刀锐性离断;（7）术中保护完整的胆囊床，对胆囊床做全面的电凝处理，以避免迷走胆管漏;胆囊床处理完毕后用一干净小纱布放置胆囊床处5min，取出观察是否有淡黄色改变;（8）特殊的胆囊病理解剖，如Mirizzi综合征,解剖不清应尽早中转开腹;（9）复杂手术结束后要放置腹腔引流管，以便观察病情，术后仔细解剖胆囊，及时发现胆道损伤;（10）术后出现黄疸诊断不清时，及时应用ERCP协助诊断。
综上所述，为了避免腹腔镜胆道损伤，腹腔镜手术者应有熟练的操作技巧，清晰的胆道解剖知识，及时正确地中转开腹手术以避免胆道损伤的发生。若胆道损伤发生后，应及时发现、正确处理以减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。
【参考文献】
1 黄志强.医源性胆管损伤:老问题，新意义.中国实用外科杂志，1999，19（8）:8.
2 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症（附39238例分析）.中华外科杂志，1997，35:654.
3 Carroll BJ，Birth M，Philips EH.Common bile duct injun-during la-paroscopic cholecystectomy that resut in hfigation.Surg Endose，1998，12:310.
4 Memahan AT,Fullarton G,Baxter TN,et al.Bile duct injury and bile leak age in laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,1995,82:307-313.
5 Soper NJ,Flye MW,Brunt LM,et al.Diagnosis and management of biliary complication of laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1993,165.
作者单位： 730000 甘肃兰州，兰州市第一人民医院
(编辑：江 枫)