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【摘要】 目的 探讨低潮气量维持通气对肺结核术后合并呼吸衰竭患者的应用价值。方法 在有效的抗结核、抗感染治疗的基础上,对32例肺结核术后合并呼吸衰竭患者进行低潮气量（6～8ml/kg）机械通气治疗，观察疗效及并发症。结果 呼吸衰竭治愈31例,死亡1例,治愈率96.9%，无明显并发症。结论 低潮气量维持通气对肺结核术后合并呼吸衰竭患者的治疗是安全的,且疗效显著。
【关键词】 肺结核；术后；机械通气；潮气量
Clinical application of low tidal volume ventilation in the postoperative pulmonary tuberculosis patients with mechanical ventilation
JIANG Tao,LIU Jia-jie,LI Zhi-qiang.
Department of Surgery, Guangzhou Chest Hospital,Guangzhou 510095,China
【Abstract】 Objective To investigate the applied effect of low tidal maintained volume ventilation on the postoperative pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure.Methods 32 cases received low tidal volume mechanical ventilation on the basis of effective anti- tuberculosis and anti-infection therapy.The effects and complications were observed.Results 31 cases were cured, 1 case died, the rate of cure was 96.8%.No significant complication was found.Conclusion Low tidal maintained volume ventilation is safe, and have obvious therapeutic effect in treating the postoperative pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure.
【Key words】 pulmonary tuberculosis；postoperative；mechanical ventilation；tidal volume
机械通气作为治疗呼吸衰竭的有效手段,其应用范围正逐渐扩展, 但应用低潮气量对肺结核术后合并呼吸衰竭患者机械通气的治疗报道则比较罕见。为了探索更有效的适合于肺结核合并呼吸衰竭患者的机械通气方法,近几年来,我院对肺结核术后合并呼吸衰竭患者实施了低潮气量维持机械通气治疗的临床探索,并取得了比较满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2001年3月～2005年5月对32例肺结核术后合并呼吸衰竭患者进行了低潮气量维持机械通气治疗,其中男23例,女9例,年龄21～70岁,平均46.41岁。手术方式：全肺切除4例，肺叶切除16例，纤维板剥脱术4例，胸廓成形术5例，肺大疱结扎+胸膜固定术3例。患者术前均无明显的心、肝、肾、脑等严重疾病，无糖尿病。
1.2 治疗方法 全部病例均在抗结核、抗感染等治疗、持续2～5L/min氧气吸入及使用呼吸兴奋剂后,呼吸衰竭无改善,采用机械通气治疗。使用瑞士Hamilton公司产Galileo型多功能呼吸机,血气分析用日本日立公司AVL型号为Compact 3血气生化仪。经口气管插管建立人工气道。通气模式及呼吸机参数的选择:用IPPV或IPPV/assist,脱机前用SIMV通气模式,潮气量(Vt)6～8ml/kg,呼吸频率(F)18～26次/min,吸呼时间比(Ti/EE)1∶(1.5～2.5),PEEP：2～4cmH2O,最大吸气流速(FLOE-Vmax)≤60L/min,吸氧浓度(FiO2)≤60%。气道管理:经呼吸机雾化器作雾化吸入治疗和气道的加湿化,定时气道冲洗及导管吸痰,痰液较多或痰块不易吸出者以纤维支气管镜直视下吸痰。机械通气期继续给予抗结核、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。
2 结果
本组31例呼吸衰竭得以纠正并顺利脱机,呼吸机治疗前后的动脉血气比较见表1。带机时间2～19天,平均9天。纤支镜吸痰25例,死亡1例,死于多器官功能衰竭。全组病例未出现呼吸机相关的气压伤、肺炎、血压下降等并发症。表1 呼吸机治疗前后的血气比较 (略)
3 讨论
肺结核手术后急性呼吸衰竭常见原因为胸廓稳定性破坏、肺不张、呼吸系统感染、咳嗽排痰不畅,心功能不全、胸带包扎过紧及疼痛刺激等使呼吸功能急剧下降。术后第1天肺功能下降至术前的35%～44%,需1周才能恢复正常［1］。另外,全麻术后功能残气量减少,不全性气道闭塞、通气/血流(V/Q)比例失调,麻醉剂及气管插管的刺激导致呼吸道黏膜水肿,炎性分泌物增加等均会影响呼吸功能恢复,严重者可导致术后急性呼衰。我们认为, 对于肺结核术后的患者过分强调病情观察和治疗上的犹豫不决将会延误治疗时机,直接影响抢救成功率。当药物治疗不能使血气好转或出现躁动、兴奋、嗜睡等肺性脑病前兆时,应果断地应用呼吸机治疗。
建立人工气道,进行辅助或控制性机械通气是治疗呼吸衰竭的重要措施之一。随着人们对机械通气的深入认识,发现在某些病理状态下,大潮气量易造成肺容积伤和气压伤［2］。肺结核合并呼吸衰竭有其病理生理上的特性,长期以来肺结核被列为机械通气的禁忌证［3］。由于肺结核病变是一个长期反复发作的慢性病变过程,患者手术前往往肺实质组织结构均存在不同程度的损害,并造成气道解剖结构的异常,导致肺通气和换气功能障碍，术后又存在肺功能下降，肺功能残气量减少等情况。因此,在对肺结核术后合并呼吸衰竭患者应用机械通气时,必须考虑以上因素。
常规应用的机械通气治疗常通过增大通气量以消除患者的自主呼吸对抗，较快降低PCO2作为调整机械通气参数的标准，但常使气道内压过度升高。机械通气是非生理性的正压通气,常规应用的中大潮气量可产生较高的气道峰压和肺泡压,而肺结核患者对气道压和肺内压变化的耐受性较差,易出现呼吸机相关的气压伤［4］。近年来为减少呼吸机相关的肺损伤,有专家提出了小潮气量、允许高碳酸血症等“肺保护策略”治疗,可有效降低患者的病死率［5］。采用低潮气量通气可将每分钟通气控制在较小的范围，避免对高反应性的气道造成过度激惹，降低气道内压从而避免气压伤。这是主张用低潮气量通气方案治疗肺结核合并呼吸衰竭患者［6，7］的理论基础。在本研究中，我们采用低潮气量通气方案(6～8ml/kg)，FiO2≤60%，PEEP：2～4cm H2O，以较小的潮气量进行呼吸支持治疗,对心血管系统和肺循环的影响都较小,防止了机械通气中肺损伤，加强了肺保护，在控制性低气道峰压的情况下提供合适通气，使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张，增加了功能残气量和肺顺应性，改善了动脉氧合。本组32例患者，31例随治疗过程的进展，PO2明显上升，PCO2逐渐下降，撤机前PCO2均低于7.3kPa，pH值和PO2在正常范围内并顺利脱机。临床实践证明,采用这种通气方式,不仅可以产生较好的临床效果,而且全组病例未出现呼吸机相关的气压伤、肺炎等并发症。这也说明了采用这种通气方式可有效地减少患者可能出现的由气道压力增高而引起的并发症。应用低潮气量通气的早期，在自主呼吸存在且较强的部分患者中易出现自主呼吸与机械通气不协调,发生人机对抗的现象，使呼吸功能消耗加重,循环负担加重，低氧血症难以纠正。我们在不增加潮气量的情况下通过调整呼吸频率和吸氧浓度，适当应用镇静剂, 及时发现气道压过高或过低,找出原因并根据情况作出相应处理等措施，均能收到较好的效果。
在机械通气治疗期间，还必须要重视气道的管理，积极抗结核抗感染治疗，维持水电解质平衡，改善营养，积极防治多器官功能衰竭。只要措施到位，低潮气量维持通气对肺结核术后合并呼吸衰竭患者的治疗是安全的,并且疗效显著。
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作者单位： 510095 广东广州，广州市胸科医院外科
(编辑：朱兆耘)