点击显示 收起
为探讨围手术期单剂量糖皮质激素（glucocorticoid,GC）对高龄病人术后早期生命体征和重要器官功能的影响，笔者于2002年7月～2003年11月对71例行腹部外科手术的高龄病人进行了上述临床应用研究，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 将71例55岁以上行腹部手术病人随机分为A、B两组，A组为治疗组，B组为对照组。A组36例，男22例，女14例，平均年龄63.8岁。急性重症胆系感染10例，重症胰腺炎4例，化脓性阑尾炎4例，非胃肠肿瘤6例，腹部创伤5例，其他7例。B组35例，男19例，女16例，平均年龄61.4岁。急性重症胆系感染7例，重症胰腺炎3例，化脓性阑尾炎5例，非胃肠肿瘤8例，腹部创伤6例，其他6例。两组APACHE Ⅱ评分均≥6分。手术方式及抗感染等措施差异无显著性。无激素依赖性病例。
1.2 药物剂量及给药方法 治疗组GC选用地塞米松单次静滴20mg。根据术前有否合并症和生命体征异常决定给药时间。23例合并慢性阻塞性肺疾病和肝功能异常，ALT在100u以上者术前2～8h给药，5例术中生命体征异常和麻醉药物不良反应者术中给药，其他8例术后当日即刻给药。对照组未用GC。
1.3 临床观察指标 所有病人均监测术后72h T、P、R、BP、SpO2、血常规、肝肾功、血糖和血电解质、ECG。必要时查X线胸片、腹部B超。临床观察有无发热，呼吸增快，心动过速，血压下降，动脉血氧饱和度降低，有无器官功能损害，疼痛疲乏是否减轻，切口愈合等级，治愈率和平均住院日等。
1.4 结果 术后72h内临床观察指标取最异常值按以下标准分级：Ⅰ显效：T、P、R、BP、SpO2正常范围，无重要器官功能损害，精神好，无疲乏。Ⅱ有效：T ≤38.5℃,P（90～120）次/min，R ＜30次/min，BP基本正常，SpO2 ＞95%，重要器官功能正常或轻度异常，精神稍差，感疲乏。Ⅲ较差：T 38.6℃～39℃，P（121～140）次/min，R（30～35）次/min，BP不稳，SpO2 90%～94%，有明显呼吸困难及肝肾等重要器官功能异常，无力。Ⅳ恶化：T ＞39℃,P ＞140次/min，R ＞35次/min，BP明显下降，SpO2 ＜90%，多器官功能不全或衰竭。Ⅰ加Ⅱ为有效指标，两组相比较差异有显著性（P＜0.05），具体两组比较，见表1。平均住院日：A组比B组缩短5.4天。治愈率：A组94.5%，B组91.5%，两组差异无显著性。毒副作用：急性胃黏膜病变出血A组2例，B组2例，腹壁切口疝A组2例，B组1例，未发生修补或吻合口瘘，切口愈合不良率A组16.7%，B组14.3%。
表1 两组术后72h临床观察指标比较 （略）
2 讨论
人体每天分泌皮质激素15～30mg以满足生理需要，但在应激状态下常需超生理量（10倍于生理量或称应激剂量）才能纠正其病理生理变化。高龄病人由于肾上腺功能与储备力下降［1］，在创伤、严重感染及手术等应激状态下内源性皮质激素相对不足而更容易出现全身炎症反应综合征（SIRS）。各种炎症介质激起细胞和体液免疫级联反应，持续激活网状内皮系统，最终导致全身性血管扩张和血管渗透性增加而出现低血压、终末器官低灌注、水肿和厌氧代谢，器官功能损害［2］。Holte等［3］近期提出围手术期给予单剂量糖皮质激素是有益的，既可以防止长期大量使用GC带来的不良反应，又可引起抗炎、解毒等作用。GC使前炎症介质减少，尤其是IL-6、IL-8、TNF-α、C反应蛋白和白细胞受体；可降低肺部并发症，改善肺功能，通过减少炎症反应对心血管起到有利作用［4］；通过抑制前列腺素合成或内源性阿片而发挥止吐作用，减少术后恶心、呕吐［5］；抑制组织缓激肽和末梢神经肽的释放来减轻局部肿胀使术后水肿和疼痛消失［6，7］；还有助于降低体温、减轻疲劳、早日摄食、缩短住院日等［8，9］。地塞米松是常用临床GC制剂，主要具有糖皮质激素作用，其强度相当于可的松的25倍，作用时间为72h。而手术前后72h左右下是应激反应严重、生命体征波动剧烈的阶段，可表现为发热、呼吸增快、心动过速、血压不稳、氧饱和度降低、疼痛和乏力。高龄病人的肺部并发症是术后最常见、也是造成直接死亡的最大威胁。单次药理剂量的GC能够明显改善症状，首先表现为体温正常或基本正常，由于发热所至的心悸随之缓解，血管痉挛减轻，心肌收缩力增强，肺水肿减轻，痰液生成减少，心肺等重要器官功能明显改善，生命体征得以稳定；其次是精神好转，疼痛减轻，体力增加，摄食及下床活动早，病人信心增强。但大剂量GC所致α-受体激动效应有无必要以及GC剂量大小对疗效的影响尚有异议，Brown等［10］在实验组证实给予生理量或超生理量的结果是相同的。本研究结果表明，单剂量20mg地塞米松静脉用药疗效确切。此外，GC的应用毕竟只是辅助治疗措施，单剂量作用持续时间也有限，身体素质、应激程度和主要治疗措施的有效性决定了生命体征是否再异常波动，GC本身影响伤口愈合、加重溃疡、降低炎症细胞功能以及免疫抑制等副作用限制了GC的持续作用，因此积极治疗原发病仍是提高治愈率的关键。虽未见单剂量GC的明显副作用，但仍应适当应用一些预防GC副作用的药物，如法莫替丁、视黄醇、钙剂等。总之，围手术期单剂量GC的应用在应激反应严重期能维护高龄病人生命体征和内环境的稳定。
【参考文献】
1 黎介寿.围手术期处理学.北京：人民军医出版社，1993，339.
2 Davies MG,Hagen PO.Systemic inflammatory response syndrome.Br J surg,1997,84:920-934.
3 Holte K,Kehlet H.Perioperative single-dose glucocorticoid administration:pathophysiologic effects and clinical implications.J Am Coll Surg,2002,195:694-712.
4 Deng MC,Dasch B.Erren M,et al.Impact of left ventricular dysfunction on cytockiness,hemodynamics,and outcome in bypass grafting.Ann Thorac Surg,2002,195:694-712.
5 Henzi I,Wakder B,Tramer MR,et al.Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting:a guantitative sestematic review.Anesth Analg,2000,90:186-194.
6 Kara CO,Gokalam I.Effects of single-dose steroid usage on edema,ecchymosis,and intraoperative bleeding in rhinoplasty.Plast Recontr Surg,1999,104:2213-2218.
7 Ramadan HH.Corticosteroid therapy during endoscopic sinus surgery in children:is there a need for a second look? Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2001,127:188-192.
8 Wang JJ,Ho ST,Liu HS,et al.Prophylactic effect of dexamethasone in women undering ambulatory laparoscopic surgery.Br J Anaesth,2000,84:459-462.
9 Colma M,Duffy LL,White PF,et al.Dexamethasone facilitates discharge after outpatient anorectal surgery.Anaesth Analg,2001,92:85-88.
10 Brown CJ,Buie WD.Perioperative stress dose steroids:do they make a difference? J Am Coll Surg,2001,193:678-686.
作者单位： 442012 湖北十堰，十堰市东风汽车公司茅箭医院外科
(编辑：杨 熠)