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【摘要】 目的 探讨带锁髓内钉治疗长管状骨骨折发生骨延迟愈合及不愈合的原因及治疗方法。方法 对自2003年1月～2004年5月就诊于我院的4例长管状骨骨折行带锁髓内钉固定术后骨延迟愈合及不愈合的患者进行观察、治疗。结果 4例患者分别接受了髓内钉摘除、清理断面、再复位钢板螺钉固定及变静力为动力、植骨等方法治疗，平均随访半年，全部愈合，功能良好。结论 带锁髓内钉治疗长管状骨骨折最常见的并发症是断钉、骨延迟愈合及不愈合，因此对技术操作的要求及后期的功能锻炼应特别注意。
【关键词】 长管状骨；带锁髓内钉；骨延迟愈合；骨不愈合
我院从2003年1月～2004年5月共收治了4例长管状骨骨折在外院行带锁髓内钉固定术后骨延迟愈合及不愈合的患者，现将其临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部为男性，年龄为25～39岁，平均30岁；股骨中上段骨折2例，胫骨中下段骨折2例；开放粉碎性骨折2例，闭合性骨折2例；分别行带锁髓内钉固定术后15～42个月；3例确诊为骨不愈合，合并锁钉断裂，其中2例发生髓内钉断裂；1例为延迟愈合。
1.2 治疗方法 3例骨不愈合的患者均采用取出带锁髓内钉，断端清理咬除硬化骨后取髂骨植骨，复位再次行钢板螺钉加压内固定术的方法进行治疗。1例胫骨中下段骨延迟愈合的患者，因未发生断钉现象所以采用了取出远端螺钉，改静力固定为动力性固定加断端清理后取髂骨植骨的手术方法进行治疗。术后仍然进行早期保护下的肌肉收缩锻炼和主被动关节屈伸练习。改用动力性固定的患者只行肌肉的收缩锻炼，石膏托板外固定8周后拆除，再行保护下的关节主被动屈伸练习。
2 结果
4例患者平均随访8个月，除1例患者骨痂生长缓慢外，3例患者均基本达到骨愈合，功能情况良好。
3 讨论
近几年来应用带锁髓内钉治疗长管状骨骨折的方法逐渐受到临床医生的喜爱，因为它切口小，手术创伤小，操作相对简便，利于早期的功能锻炼。但近2～3年来对应用带锁髓内钉固定的患者的疗效观察，笔者发现骨折愈合延迟或不愈合的现象有所增加。笔者对这4例患者的观察及治疗发现了以下几点值得探讨的问题：（1）开放复位还是闭合复位。目前因骨科配套设备的优劣差别较大，一些小型医院没有必要的牵引床、C臂X线透视机等，所以大多数均采用断端的开放复位，虽然切口小，创伤相对小，但是骨折断端局部骨外膜的血液循环还是受到了不同程度的损害，加之髓内钉的打入又对骨内髓腔中的血液循环带来了一定的伤害，这可能是骨愈合延迟或不愈合的原因之一。本组4例患者均是开放复位。目前多数学者认为如果条件许可，应尽可能地在闭合下进行带锁髓内钉的复位及固定，可减少骨外膜血液循环的破坏，减少骨延迟愈合及不愈合的发生。（2）扩髓还是不扩髓的问题目前争论较多，有文献报道扩髓对固定的稳定性及抗弯强度有好处，但扩髓可能带来的髓腔内环境的血液循环破坏度比不扩髓要大，同时导致深静脉、肺动脉脂肪栓塞的可能性增加。本组4例患者均进行了扩髓。因此笔者认为，带锁髓内钉的固定原本就是一个相对牢固的固定，不宜为了达到更坚强的固定而进行扩髓。（3）动力型固定和静力型固定的问题。目前多数学者采用静力型固定，因其优点多于动力型。笔者认为还是应遵循不稳定骨折用静力型固定，稳定骨折用动力型固定。从观察结果看，本组4例均系静力型固定，断端缺乏应力刺激导致骨愈合延迟及不愈合，3例发生了断锁钉及髓内钉的情况。（4）早期锻炼的方法及时间的把握。4例患者均较早进行了锻炼和负重行走。这可能也是导致骨愈合延迟及不愈合的原因之一。因此带锁髓内钉的固定是相对稳定的固定，所以早期应以被动的关节功能锻炼和主动的肌肉静力性收缩锻炼为主，1个月后进行抗阻负重锻炼，不稳定的骨折应根据复查的X线片制定锻炼计划。
以上几方面的问题应引起学者们的高度重视，在应用带锁髓内钉治疗长管状骨骨折时应尽可能避免发生，这样可以减少骨延迟愈合及不愈合的发生。
作者单位： 610031 四川成都，成都第一骨科医院一病区
(编辑：刘 俊)