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【摘要】 目的 探讨预防小切口胆囊切除术（MC）中胆道损伤的方法。方法 对本组15131例MC中发生的18例胆道损伤进行回顾分析。结果 1994年12月前施行MC 2321例，发生胆道损伤9例（0.39%），1995年以来实施MC 12810例，发生胆道损伤9例（0.07%）。结论 思想上高度重视、规范手术适应证、规范手术操作是预防MC中胆道损伤的关键。
【关键词】 小切口胆囊切除术；胆道损伤；预防
Prevention of bile duct injury in mini-cholecystectomy
REN You-jun,XU Bing-wen,XIONG Yan,et al.
Surgical Department,Branch of the 455th Hospital of PLA,Shanghai 200336,China
【Abstract】 Objective To evaluate the means of preventing bile duct injury in mini-cholecystectomy(MC).Methods Among 15131 cases of MC,18 cases of bile duct injury were analyzed in retrospect.Results 2321 cases MC had been performed before Dec 1994,and resulted in 9 cases of bile duct injury(0.39%).12810 cases MC have been operated since 1995,and caused 9 cases of bile duct injury(0.07%).Conclusion The key of preventing bile duct injury in MC is to pay close attention to think,standardize operation indication and standardize operation performance.
【Key words】 mini-cholecystectomy;bile duct injury;prevention
小切口胆囊切除术（mini-cholecytectomy,MC)具有切口小、创伤轻、术后疼痛少、恢复快、费用低的优点。但也有切口视野小致操作难度、手术风险增加的隐忧。我院自1990年3月至今共施行MC 15131例，发生胆道损伤18例。其中1990年3月～1994年12月2321例，发生胆道损伤9例（0.39%），自1995年以来经过规范手术适应证，规范手术操作，实施MC 12810例，发生胆道损伤9例（0.07%）。本文重点讨论如何预防术中胆道损伤。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例胆道损伤，男11例，女7例。年龄最小40岁，最大65岁，平均52.5岁。
1.2 胆道损伤发生时间和类型 术中发现胆道损伤13例，术后发现胆道损伤5例，其中术后6～21天4例，术后30天1例。胆总管横断伤7例，胆总管侧壁伤3例，肝总管横断伤3例，右肝管横断伤2例，右肝管电刀灼伤3例。
2 讨论
如何预防MC中胆道损伤，我们体会如下。
2.1 思想上重视 造成术中胆道损伤常发生在一些年资不浅的医生中，主要还是思想麻痹，对手术风险重视不够，过于自信，片面追求速度，牵强小切口，在Calot三角未充分显露的情况下误伤胆道。因此，要从思想上重视每一例手术，把每一例胆囊切除术都作为第一例手术来对待，重视手术中的困难，警惕胆管的变异，采用正确的手术方式是预防MC中胆道损伤的前提。本组胆道损伤1994年以前达0.39%（其中1991年前高达1.02%［1］），由于加强了对医源性胆道损伤的研究，严格掌握MC的适应证，规范手术操作，1995年至今胆道损伤率降至0.07%。对于MC的适应证，蔡珍福参照患者体重、腹围、腹壁厚度、胆囊位置、胆囊的炎症程度等因素总结出MC适应证参数值，认为参数值＜18分是为MC适应证，参数值＞19分为MC禁忌证［2］。这对于术前选择MC术式是很重要的。但选择了MC术式，在术中亦应根据病灶的具体病理情况作出必要的调整。不可不顾病情的变化，只拘泥于小切口，粗疏操作，酿成不良后果。
2.2 必须熟悉胆管变异的各种类型 肝外胆管的变异十分多见，如认识不足，易导致术中胆道损伤。在本组病例中见到胆囊管开口于右肝管、左右肝管在肝外过低的联结、胆囊管细长与右肝管并行、右肝管开口于胆囊管等，处理不当均有可能误伤胆道，其中尤以右肝管损伤为多见。本组右肝管损伤2例均为此故。所以我们力争做到：（1）若条件允许，术前尽可能行核磁共振胆胰管成像（MRCP）或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，以全面了解患者肝内外胆管解剖走行。本组有4例术前经该项检查发现上述肝外胆管解剖变异，术中采取针对性措施，避免了可能发生的胆道损伤。（2）钝性分离解剖Calot三角，在弄清胆囊管与肝总管的联结点后，放松过分牵拉的胆囊，再结扎胆囊管。若有疑惑，可用丝线暂时牵引胆囊管，待逆行法切除胆囊，解剖至胆囊颈部，确定为胆囊管后再予切断。这是胆囊切除术规范操作的关键。MC中，因切口小，常由于过分牵拉胆囊，使肝总管或胆总管成角，而误伤胆管。本组1991年前胆道损伤高达1.02%大都与此有关。（3）在肝总管显露欠佳时，一般紧贴胆囊壁切断胆囊管，若残留胆囊管过长，在钝性分离确定无异常管道开口于胆囊管后，再将过长的残留胆囊管进一步处理。（4）将胆囊顺利切除时，处理完胆囊动脉、胆囊管后，对胆囊与肝门区间的结缔组织应钝性分离至较薄组织时才钳夹切断、结扎，切勿盲目电灼，防止右肝管或右副肝管的灼伤。因此灼伤的肝管局部闭锁，无胆汁逸出，术中难以发现胆漏，术后灼伤的肝管壁坏死破损，发生胆漏，造成腹腔感染或胆汁性腹膜炎等并发症。本组3例右肝管电刀灼伤教训深刻。（5）术毕检查胆囊标本有无除胆囊管以外的异常管道开口，或牵拉胆囊管残端以再明确其与肝总管和胆总管的关系，帮助确认有无胆道损伤。此虽已是亡羊补牢之举，但对于术中及时发现胆道损伤予以及时处理是有益的。
2.3 个体化灵活的手术方法是避免因病理因素致胆道损伤的重要因素
2.3.1 急性化脓性或坏疽性胆囊炎 胆囊及其周围组织严重充血水肿，Calot三角粘连，难以解剖，应切开胆囊吸尽内容，取出结石。从胆囊内找胆囊管口，辨明胆囊三角关系后再切断胆囊管。若仍难分清胆囊管与肝总管的关系，可从胆囊内将胆囊管口缝合，行胆囊大部切除。若因急性炎症致胆囊周围有严重粘连，亦可逆行法浆膜下胆囊切除（亦称为胆囊内切除术）［3］。若病变所致周围组织粘连包裹难以分离时，应暂行胆囊造瘘术，不要勉强切除胆囊而造成胆道损伤。
2.3.2 萎缩性胆囊炎 若胆囊极度萎缩、胆囊壁增厚，Callot三角难以分离，可切开胆囊取出结石，从胆囊内找到胆囊管，切除胆囊。若胆囊周围粘连致密难以分离，可于十二指肠上缘切开胆总管，插入胆道探子引导分离，避免胆道损伤。但要注意，此法避免了肝、胆总管的损伤，在切除胆囊时还要防止低位右肝管或右副肝管的损伤，尽可能在胆囊浆膜下锐性分离，切除胆囊黏膜。我们曾遇到3例萎缩性胆囊炎并胆囊结石，在胆总管置管引导下，避开了肝、胆总管，在钝性分离胆囊壁时，发现局部胆汁黄染，仔细检查为右肝管裂伤2例，右副肝管裂伤1例，裂口在1～2mm左右，予以细线缝合，术后无胆囊发生。此后改用上述方法后，处理30余例萎缩性胆囊炎并胆囊结石，未再有胆管损伤发生。对B超检查为萎缩性胆囊炎并胆囊结石，若术中发现胆囊内无结石，且胆囊与胃、十二指肠紧密粘连，局部可触增厚的瘢痕样的组织，要注意检查有无胆囊内瘘的存在，防止胆囊切除术后发生胃肠瘘的并发症。
2.3.3 Mirrizi综合征 对Mirrizi综合征应逆行法胆囊大部切除，保留胆囊颈部，作相应的胆管修补。
2.3.4 胆囊颈大结石嵌顿 对有胆囊颈大结石嵌顿，胆囊管过短或显示不清者，应向胆囊体部推移结石后再处理胆囊管。有时嵌顿的结石与胆囊黏膜粘连，并使得胆囊颈部膨大，壁菲薄，若强行推移结石可能会撕裂胆管，应即切开胆囊，松动、取出结石，再切除胆囊。
2.3.5 近期有上腹部手术史者 常有肝门区瘢痕化的致密粘连，合并有急性胆囊炎、胆囊又呈“肝内型”者，在分离胆囊床出血较多时，强行切除胆囊有损伤胆道和损伤肝脏致出血的危险，可切开胆囊，取出结石，只行胆囊部分切除，将胆囊底和体的前侧壁切除，电灼残留于胆囊床的部分胆囊后壁，破坏胆囊黏膜，局部放置腹腔引流管。
2.4 术中出血时更应注意勿损伤胆道 （1）MC时一般先处理胆囊动脉，后处理胆囊管。若先分离切断胆囊管，使得胆囊三角区间隙增大，胆囊动脉张力增大，再牵拉胆囊分离动脉时会使动脉断裂出血［4］。一旦发生出血，切勿慌张地盲目大块钳夹、缝扎、电灼，否则易造成胆道损伤。此时应局部压迫、吸尽积血后，看清出血点再钳夹止血。若仍无效可予吸收性止血绫压迫止血，一般数分钟内可迅速止血。若出血量较大可经Winslow孔，指压肝十二指肠韧带控制出血，找到出血点后进一步处理。（2）急性胆囊炎伴肝硬化、门脉高压症的胆囊切除术亦称为“难对付的手术”。若胆囊三角区可见大量明显增粗曲张的静脉，应放弃全胆囊切除，否则会招致难以控制的大出血，被迫大块缝扎止血而造成胆道损伤。可在胆囊壁上切开1～2cm，若出血凶猛应暂行胆囊造瘘术或干脆终止手术。若胆囊壁出血量不大，可采取边钳夹边切开边缝合的方式行胆囊部分切除术。（3）在MC时有时可遇到肝静脉窦损伤，出血为泉涌状。多为患者曾有化脓性胆囊炎或胆囊坏疽向肝床穿透，形成致密、坚硬的瘢痕组织，伤及静脉窦。此时若静脉窦较小，局部可用明胶海绵填塞、压迫数分钟常可止血。若此静脉窦距肝门较远，亦可缝扎止血。我们遇50余例均用此法取得满意效果。但不可电凝，非但不能止血，反而加重静脉窦的损伤，出血量更大。我们遇1例肝静脉窦损伤，就因为局部电凝后出血量更大，病灶更靠近肝门，局部缝扎、压迫均无效，只有将肝组织大块缝扎才止住血，所幸术后未发生黄疸，教训深刻。因此，分离胆囊床时，尽量保持在肝脏的胆囊板之外分离是较为安全的。
2.5 术中造影对及时判断胆道情况有重要意义 本组18例胆道损伤，术中发现13例均为术中发现胆汁渗漏和术中造影证实而予及时处理。另5例系术后发现，最长1例在术后1个月出现黄疸时再行MRCP检查才确诊。关腹前应仔细检查有无胆汁渗漏，但有时因胆管被钳夹或电灼后暂时闭合或因麻醉、手术创伤的原因，胆汁分泌暂时减少或停止，或因检查时将纱布块填塞过紧而未发现胆汁渗漏，误以为无胆道损伤而未及时处理。因此，当胆囊切除不甚顺利时，术中造影对于判断有无胆道损伤有重要意义。其不但可以证实胆道的完整性，而且可以预防胆道损伤。但经胆囊管插管时不可过深而影响判断，若胆囊管闭锁，可经胆总管穿刺造影。有文献报道，术中胆道造影判断胆道损伤的假阴性率可达55%，值得临床医师警惕［6］。
综上所述，思想上高度重视，良好的麻醉，充分显露的手术野，满意的照明，仔细清晰的解剖，规范的操作是预防MC中胆道损伤的关键。只要规范手术，MC是一种简便、安全、低创的术式。
【参考文献】
1 王坚，任犹骏，仲卫大，等.小切口胆囊切除术致医源性胆道损伤的原因和预防.肝胆胰外科杂志,1997,1:29.
2 蔡珍福，顾树南.小切口胆囊切除术.上海：上海复旦大学出版社，2003，73-74.
3 郭振武.实用胆囊外科.天津：天津科学技术出版社，1996，107-109.
4 施维锦.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993，289.
5 李为民,萧萌祺,杜继东,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的分析.中华肝胆外科杂志,2003,2:119.
6 王宇.肝外胆道损伤的预防和处理.中华肝胆外科杂志,2004,2:81.
作者单位： 200336 上海,解放军第455医院分院外科
(编辑：商 洁)