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【摘要】 目的 比较人工关节置换术与AO加压空心螺钉术治疗老年人有移位股骨颈骨折的疗效。方法 将1995年5月～2004年11月我院收治的78例年龄在65周岁以上的有移位的新鲜股骨颈骨折患者进行回顾性研究，将病例分为A、B两组，A组为人工关节置换组，B组为AO加压空心螺钉治疗组。AO加压空心螺钉治疗组（内固定组）随访12～91个月，平均41.7个月，随访人工关节置换组12～96个月，平均40.3个月。结果 按Harris评分标准，A组术后优良率达到82.9%；B组内固定组优良率57.1%。术后远期并发症的发生率A组为19.5%；B组为42.9%。结论 人工关节置换术和AO加压空心螺钉均是治疗老年股骨颈骨折的有效方法，但人工关节置换术可提高老年人的生活质量，减低术后并发症的发生率，所以人工关节置换的效果优于AO加压空心螺钉。
【关键词】 股骨颈骨折；老年人；人工关节置换；内固定
Internal fixation and prothesis replacement in treatment of femoral neck fracture in elderly
XU Feng,ZHANG Man-jiang,WANG Ming-li.
The Second Hospital of Jilin University,Changchun 130041,China
【Abstract】 Objective To compare the effects of hip arthroplasty and AO compressive cannular in treatment of the displaced fracture of femoral neck in elderly.Methods From 1995.5 to 2004.11, 78 elderly patients of over 65 years old with displaced femoral neck fracture(Garden Ⅲ Ⅳ) were operated with hip arthroplasty(Group A) and AO compressive cannular (Group B). The follow-up period of A ranged from 12 to 96 months(mean,40.3months).The follow-up period of B ranged from 12 to 91 months(mean,41.7month).Results According to Harris scoring system,There were 34 excellent or good cases(82.9%)in A group and 16 excellent or good cases(57.1%) in B group. There with 8 cases of postoperative complication in group A (19.5).There were 12 cases of postoperative complication in group B(42.9%).Conclusion Both hip arthroplasty and AO compressive cannular are reasonable choices for treatment of displaced femoral neck fracture in the elderly, but the results of group A is better than the group B. The rate of postoperative complication of group A is lower than the group B. So hip arthroplasty is a better way between two methods for the elderly with poor conditions.
【Key words】 femoral neck fracture; the elderly;prothesis replacement; internal fixation
随着社会发展的老龄化及老年股骨颈患者数量的逐渐增多，股骨颈骨折在老年人中很常见，据统计，约占全部骨折的3.58%,因此股骨颈骨折是影响老年人生活质量，威胁老年人生命的常见疾病。而老年人是一类特殊人群，具有以下特点：（1）多病性；（2）容易发生全身衰竭，器官储备功能下降，内环境稳定性易改变；（3）伴有严重的骨质疏松；（4）易因长期患病，引起忧郁症；（5）容易引起水、电解质紊乱；（6）易发生后遗症和并发症。如何解决骨折问题，降低并发症的发生率，提高患者的生存质量是治疗关键。然而，如何针对高龄患者的特殊条件，采取何种治疗措施达到最佳的治疗目存在着很大的分歧。我院从1995年5月～2004年3月，对78例65岁以上的老年股骨颈骨折患者（Garden Ⅲ和Ⅳ型）采用人工关节置换和AO加压空心螺钉进行治疗，现总结报告如下。
1 临床资料
采用回顾性分析的方法，入选病人标准为：（1）患者年龄≥65周岁；（2）非病理性的Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折；（3）骨折前患者可不用或借助工具行走；（4）意识清晰，无神经或精神方面疾病而影响其日常活动；（5）请相关科室会诊治疗，患者状态达到ASA分级Ⅲ级以下；（6）受伤到手术的时间为1～7天。本组78例，其中男31例，女47例；年龄65～85岁，平均71.2岁。其中52例合并有内科疾病，主要有高血压、冠心病、慢性肺部疾病和糖尿病等。将所有病例分为A、B两组。A组人工关节置换组45例，其中单纯人工股骨头置换28例，全髋关节置换17例；B组采用AO加压空心螺钉33例。合并有内科疾病的患者请内科医生会诊，术中麻醉医师精心护理，所有患者无术中和住院期间死亡。
2 结果
2.1 围手术期情况 AO加压空心螺钉组和人工关节置换组通过麻醉时间、手术时间、手术出血量、术后引流量的组与组间的比较，各组间差异无显著性（t检验，P>0.05），见表1。
2.2 术后随访情况 两组的随访时间分别为：AO加压空心螺钉治疗组（内固定组）12～91个月，平均41.7个月；人工关节置换组12～96个月，平均40.3个月。两组患者中有3例患者在随访的时间内死亡，1例患者死于心脏病，1例死于肾功能衰竭，1例死于脑部肿瘤。但死亡时间均在术后1年。有6例患者失访。其他患者的随访时的评估内容包括远期的并发症、术后髋关节功能情况。随访中发现：（1）内固定中出现并发症12例：骨折不愈合4例，股骨头坏死4例，股骨头远期塌陷4例，占全部内固定治疗的42.9%，与国内外学者统计结果相近［1］，其中GardenⅣ型中的11例病人7例出现并发症，发生率为63.6%。（2）人工关节置换组中8例出现并发症，单纯人工股骨头置换的25例患者出现远期并发症的有6例，其中中心脱位2例，异位骨化2例，髋臼塌陷1例，假体远端骨折1例；行全髋置换的16例中有不同程度的并发症2例，异位骨化与假体远端骨折各1例。各组率的关系见表2。两组并发症的发生率进行χ2检验，χ2=4.405，γ=1，P<0.05，在α=0.05的时候可以认为两种手术方法术后远期并发症的发生率方面有统计学差别，人工关节置换组低于内固定组。（3）内固定组的3例股骨头坏死的病人行全髋关节置换，分别为术后46、53、59个月；人工股骨头置换组4例翻修，均行全髋置换术，分别为术后26、43、49、51个月，其中1例头臼不对称，1例髋臼磨损、假体股骨头下沉，1例疼痛明显（原因不明），1例假体中心脱位，术后功能均良好；全髋置换组无1例翻修；FHA和THA两组假体远端骨折的患者均行记忆合金内固定，手术效果良好。（4）按照Harris评分标准对随访患者进行评估，结果显示见表3，人工关节置换组的优良率为82.9%；内固定组优良率为57.1%。对两组关节功能优良率进行χ2检验，χ2=5.543，γ=1，P<0.05，在α=0.05的时候可以认为两种手术方法术后髋关节功能优良率方面有差异，人工关节置换组优于内固定组。但优良率接近国内某些学者统计的功能优良率（97%）［2］。内固定组的优良率低于北京积水潭医院对212例住院患者的回顾性分析，高龄病人（60岁以上）坚强内固定后的骨折愈合率高达95.8%［3］。
表1 内固定组和人工关节置换组的围手术期情况 （略）
表2 两组并发症发生率比较 （略）
表3 两组优良率比较 （略）
3 讨论
对老年性有移位的股骨颈骨折目前治疗方法、意见不一。老年人群由于年龄、体质等原因，有较多并发症发生的可能。降低或避免并发症的发生，提高老年人的生活质量是目前关注的焦点。通过对我院在1995年5月～2004年11月年间采用人工关节置换及内固定术治疗新鲜、移位股骨颈骨折，年龄65周岁以上患者78例的回顾性分析得出以下结论。
3.1 治疗老年有移位股骨颈骨折，两种术式优缺点
3.1.1 内固定治疗的优缺点 股骨颈AO空心加压螺钉内固定一直以来被认为具有静力性和动力性加压作用，而且该钉有张力带作用，固定效果佳［5］，治疗费用较低，同时手术时间短、创伤小，其早期复位利于股骨头血供的改善与重建，促进骨折的愈合。被国内某些学者认为是治疗股骨颈骨折的首选治疗方案［3］。但大多数患者伴有骨质疏松，内固定的可靠性值得考虑 。在手术的过程中，确实将3枚空心加压螺钉植入股骨颈内，起到三角结构的稳定效果。要求空心螺钉在股骨颈内适当的位置，必须反复的通过C型臂X线机进行正侧位检测来协助完成手术。我科的医生切实的体会到，AO空心螺钉的手术操作时间并不明显少于人工关节置换的手术时间。本组的78例患者组与组间通过t检验，证明在麻醉时间、手术时间、手术出血量、术后引流量，各组间差异无显著性（t检验，P>0.05）。其传统的优势丧失，而其固有的缺点，如：存在卧床时间长，不能早期下床负重活动及有效地避免股骨头缺血性坏死的严重缺陷；关节功能优良率低，必须通过二次手术进行关节置换。本组中内固定组的远期并发症的发生率为42.9%，远高人工关节置换组的19.5%；内固定组的关节功能优良率57.1%远低于人工关节置换组82.9%。通过本组病例的两个率的χ2检验的统计分析，可见AO空心加压螺钉对于治疗老年性有移位的股骨颈骨折的效果远不如人工关节置换。
3.1.2 关节置换治疗股骨颈骨折优缺点 人工关节置换虽然价格昂贵但可彻底解决骨不愈合及股骨头缺血性坏死的问题，避免长期卧床引起的褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症；根据术后并发症的统计学差异可以肯定的是人工关节置换可降低并发症的发生率，同时降低了二次手术的费用。随着人工关节材料、工艺及医疗技术的成熟和发展，关节置换治疗股骨颈骨折日益普及。我院用人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折过程中，全髋置换术的应用逐渐增多。单纯的人工股骨头置换后期具有较高的髋臼磨损率和股骨头假体松动率，有报道髋臼磨损的发生率达4%～26%，股骨头假体松动率3%～37%［5］。目前认为，对于有移位的股骨颈骨折，人工股骨头置换术适合活动量小、基本限于室内活动的患者。全髋关节置换更适合于髋关节本身已有骨性关节炎病变或骨质疏松、身体条件较好、活动量大的对生活质量要求较高的患者，其10年优良率已超过90%［6］，THA作为髋关节重建的一种有效的治疗方法而得到广泛的应用［7］。虽然股骨颈骨折后选用股骨头置换还是全髋置换，目前各家意见不一，但发达国家现以全髋置换术治疗为主［8］。
3.2 术前准备和术后并发症的处理 高龄人群合并内科疾病的患者多，多器官系统功能减退，生理功能老化，储备能力和代偿功能低下，对手术的耐受能力减退。在争取尽早手术的同时，手术前的准备及手术耐受性的估计尤为重要。（1）心脏方面:心肌梗死发作在3个月内禁忌手术，超过3个月，现处于稳定期的患者，应给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗。心功能衰竭，病情稳定至少>6个月，高血压患者手术前应适当用药，使血压保持在较稳定水平，血压150/90mmHg。对于严重心律失常、心房颤动与传导阻滞患者术前安装临时心脏起搏器。冠状动脉造影及置管扩张者3个月内禁止手术。（2）呼吸系统慢性炎症患者，术前雾化吸入，净化呼吸道。清除呼吸道分泌物。无气促、咳痰、哮喘、动脉血气PO2≥60mmHg,PCO2≤45mmHg，FVT1≤70%。（3）糖尿病患者。血糖术前应控制在3.5～8.0mmol/L之间。对于血糖过高难以控制患者，可用胰岛素泵。手术前血糖增高的危险在于酮症酸中毒的发生，因为手术创伤造成血糖更进一步增高。长期糖尿病患者造成易感染及对各脏器功能的损害，尤其对糖尿病合并心脏疾病时，术中易造成心肌梗死及心脏骤停。（4）尿蛋白<（++），尿量≥1ml/(kg·h),尿素氮≤80mmol/L，肌酐正常。（5）肝功能：转氨酶不超过正常值的1倍，白蛋白低于3mmol/L者，手术者应注意补充人血白蛋白及血浆。
高龄患者身体各系统的代偿能力低下，加之可能存在一些慢性疾患，术后易出现并发症，因而术后必须对身体各系统进行严密监护，及时进行调整。本组病例中，无一例患者在围手术期死亡。有13例患者出现心肺功能障碍、深静脉栓塞、褥疮、血糖升高及尿潴留等常见并发症。总体来讲，只要对患者进行围手术期严密监控，高龄患者骨折手术治疗是安全的。
3.3 股骨颈骨折手术方式的选择 AO空心螺钉内固定仍是治疗老年股骨颈骨折的有效方法，但对于有移位的老年股骨颈骨折，由于其固有的缺点和治疗的效果较差，我院骨科医生已经不建议患者使用。本组选择内固定的患者术前均被建议使用关节置换，但大部分患者因为治疗费用的问题拒绝使用关节置换。我院骨科用人工关节置换治疗有移位的老年股骨颈骨折的病人增多，尤其是选择人工全髋关节的病人增多。究其原因，笔者认为主要有以下几个方面：（1）全髋置换后功能恢复优于股骨头置换，远期并发症的发生率低于单纯的人工关节置换［2］，本组结果也提示此点；（2）麻醉技术不断提高，合并重要脏器病变的老年患者，在现代麻醉技术的配合下已能顺利度过手术；（3）人工关节术式的成型、手术技术的提高、配套器械的日益完善，使得手术时间缩短，手术创伤减小；（4）民众对生活质量的要求提高。综上所述，无论在术后并发症的发生率，还是术后髋关节功能方面，人工关节治疗组均优于其他两组，所以笔者认为对于老年有移位的股骨颈骨折人工关节置换是优于AO空心螺钉的治疗方案。
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8 吕厚山.浅谈人工股骨头置换治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志,1997,17:99.
作者单位： 130041 吉林长春，吉林大学第二医院
(编辑：丁剑辉)