静脉腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张

　　【摘要】  目的  初步评价腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张的疗效。方法  全组下肢静脉曲张患者28例，共38条下肢。按病因和病情的不同，采用3种手术治疗：（1）临床表现明显的原发性下肢深静脉瓣膜功能不全者4条下肢，作股浅静脉瓣膜包窄+大隐静脉高位结扎+EVLT+SEPS术；（2）轻度原发性深静脉瓣膜功能不全者15条下肢，作大隐静脉高位结扎+EVLT+SEPS；（3）单纯性大隐静脉曲张者19条下肢，作大隐静脉高位结扎+EVLT。结果  平均随访11个月，全组患者均无复发；临床症状和体征消退或好转，彩超检查示大隐静脉均全程闭合，无血流信号。结论  EVLT具有无创、安全、操作简便和疗效良好的优点，联合手术治疗下肢静脉病变的效果满意。

　　【关键词】  静脉腔内激光治疗；下肢静脉曲张；瓣膜重建术
   
　　Preliminary report on efficacy of EVLT used in combination with surgery in the treatment of venous disease in lower limbs

　　LIU Xian-luo,LIU Xiao-gang,TANG Yong-sheng,et al.

　　Research Department of Vascular Surgery,Hefei Munnicipal Second People’s Hospital,Hefei 230011,China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the preliminary results of EVLT in combination with surgery in treating venous disease of lower limbs.Methods  Twenty-eight patients with a total of 38 disease lower limbs underwent EVLT with concomitant surgery.Three therapeutic entities were included：①severe primary reflux of the deep veins (4 limbs)：EVLT+external banding valvuloplasty of superficial femoral vein+high-ligation at the saphenofemoral junction+SEPS；②mild primary reflux of the deep veins (15 limbs)：EVLT+high-ligation of saphonofemoral junction+SEPS；③simple saphenous varicosity (19 limbs):EVLT+high-ligation of great saphenous vein.Results  All patients were followed up with a mean of 11 months with satisfactory outcomes.Conclusion  EVLT in combination with surgery is a new therapeutic entity possessing advantages of safety,easy-performance,minimal invasiveness and good results.

　　【Key words】  endovenous laser therapy;lower limb varicosity;valvular reconstructive operation

    下肢浅静脉曲张是外科常见病，可由多种不同的病因引起。除单纯性大隐静脉曲张外，都应查明病因，然后在针对致病原因进行适当手术治疗的同时，作大隐静脉高位结扎+剥脱术+曲张浅静脉分支切除和交通静脉结扎等。近年来，随着微创技术的发展，使静脉腔内激光治疗（endovenous laser treatment,EVLT）成为现实，进一步提高手术疗效。我院于2004年2月~2005年5月，采用EVLT联合手术治疗下肢静脉曲张28例（共38条下肢），取得满意效果，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  全组28例中，男16例，女12例；年龄27~75岁，平均53.6岁；病程5~40岁，平均14.2岁；左下肢16条，右下肢12条，双下肢5例（10条下肢），共有患肢38条。主要临床表现为患肢浅静脉曲张（38条，100%）；肿胀（30条，78.9%）；胀痛或沉重感（26条，68.4%）；小腿下段营养障碍性病变，包括皮炎、湿疹、色素沉着等（17条，44.7%）。全组28例均无下肢深静脉血栓形成史和手术史。

　　1.2  特殊检查

　　1.2.1  多功能周围血管检测仪（PVL）检查  光电容积描记（PPG）和应变容积描记（SPG）检测结果，全组38条下肢的深静脉均通畅，其中19条有深静脉倒流，明显倒流者4条，再充盈时间（RT）为10~12s，临床表现也较重；其余15条倒流不明显，RT为17~20s。

　　1.2.2  彩超检查  所有患肢深静脉均回流通畅；有深静脉倒流者19条，其中呈长轴倒流（股-腘-胫段倒流）者4条。其他15条都呈节段性倒流，分别发生于股总、股浅、股深、胫和腓静脉段；小腿中下段内侧有交通静脉向浅静脉倒流者15条；深静脉完好，仅有隐-股静脉和大隐静脉倒流者19条。

　　1.2.3  下肢深静脉顺行造影检查  全组有20条患肢做造影检查，发现深静脉均通畅，均有大隐静脉曲张。深静脉主干呈直管状扩张者4条，其中瓣膜影多模糊不清，屏气时股浅静脉第1对瓣膜下方未见透亮区，均有踝上小腿内侧交通静脉倒流，数目为1~3支。其余16条患肢深静脉无扩张，瓣膜影清晰。有踝部交通静脉倒流者8条。

　　1.3  诊断和分类  全组（38条）下肢按病因和病情分为下列3组：（1）中重度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：4条下肢，有明显临床症状和体征，足靴区伴皮炎、湿疹和大片色素沉着。（2）轻度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：15条下肢，症状轻，仅4条下肢于踝上有点状色素沉着。（3）单纯性大隐静脉曲张：19条下肢。

　　1.4  手术方法  按不同的病情，分别采用3种术式：（1）有深静脉明显倒流性病变的4条患肢，作股浅静脉第1对瓣膜重建（瓣膜包窄术［1］），同时作大隐静脉高位结扎+EVLT+内镜下小腿内侧深筋膜下交通静脉离断术（SEPS）。（2）深静脉轻度倒流病变的15条患肢，作大隐静脉高位结扎+EVLT+SEPS。（3）单纯性大隐静脉曲张的19条患肢，作大隐静脉高位结扎+EVLT，有交通静脉倒流者暂不处理。

　　本组患者均用DIOMED激光治疗仪，DIOMED治疗仪应用于大隐静脉主干和曲张浅静脉治疗均为400~600μm口径；选用激光波长为810nm；脉冲应用范围80~500个，平均205个。根据曲张静脉的严重程度，单纯激光治疗所需时间40~70min，平均约50min。行EVLT治疗患者做腰椎硬膜外麻醉，平卧。于患肢大腿根部作一小切口，结扎大隐静脉。由踝部穿刺大隐静脉向上插至隐-股静脉交界结扎处，将光纤沿导管导入；激光发射功率为12W，连续脉冲或间断脉冲方式，一边发射激光，一边将光纤缓慢持续后撤；对大隐静脉的分支多点用穿刺方法。术毕患肢用弹力绷带均匀加压包扎。

　　1.5  术后处理  手术结束时，即将患肢从踝至大腿根部用弹力绷带包扎15天，或者于7天后改穿循序减压弹力袜3~6个月。回病房平卧，患肢抬高15°在麻醉作用消退后鼓励在床上活动下肢，并于术后第2天起床。可给予抗生素3~5天，口服肠溶阿司匹林25mg，每日1~2次；迈之灵150mg，每日2次，共1~25个月。手术创口术后10~12天拆线。

　　1.6  手术效果  全组患者术后均恢复顺利。无创口感染者。住院天数6~15天，平均9天。术后大部分病人沿大隐静脉或分支走向处呈条索状硬结现象，一般于4周左右逐渐消退，有的病人术后有灼痛感，1~2天后消退；所有伤口均一期愈合。术后随访3~28个月，平均11个月。全组病人下肢曲张静脉消失，85%的病人下肢肿胀消失，有下肢静脉溃疡的4例病人溃疡完全愈合，有8例病人皮炎、湿疹的症状均消退。做彩超复查结果，全组患肢的大隐静脉均全程闭塞，无血流信号；深静脉均完全畅，无回流障碍者。

　　2  讨论

　　2.1  EVLT的作用机制和疗效  多年来，学者们为了提高大隐静脉的手术疗效，曾相继采用小切口分段结扎和切除、硬化剂注射、冷冻切除、射频和电动刨切等方法，直至最近应用EVLT，才取得更满意的效果。EVLT是通过光纤，以脉冲式或持续向静脉腔内输入不同波长（810~1046nm）红外线激光，损伤内皮细胞和整层管壁，使受损管壁纤维化愈合和腔内少量血栓形成，最终导致大隐静脉永久性闭合。2002年，Proebstle等［2］通过体外和人体实验指出，激光对静脉管壁的间接热损伤起治疗作用。940nm波长的激光束进入管腔中的血液后，其穿透的深度仅为0.3mm，激光束在光纤顶端只保持焦距于很小的一点上，此时在激光顶部形成蒸汽泡，其体积与激光能量呈正相关。因此可以认为，血液沸腾产生的蒸汽泡，是造成静脉管壁发生广泛热损伤，从而使管腔闭合的原因。

　　综合文献资料，EVLT的近期和中期疗效均令人满意。2001年，Navarro等［3］报道33例，共40条患肢，随访2个月~1年后，大隐静脉均闭合，无再通者。多数患者在术后1~7天内，局部有硬结和灼痛。2001年，Min等［4］报道84例，共90条患肢，术后1周彩超检查证明3条患肢大隐静脉未完全闭合。再作EVLT后未发生再通。2004年，Proebstle［5］等报道77例共106条患肢，术后3个月大隐静脉未完全闭合者有11条。他们指出，手术失败的原因与激光的功率偏低有关。

　　2.2  扩大EVLT的治疗范围并改进操作技术  国外文献报道EVLT多用来治疗下肢大隐静脉曲张，而较少考虑同时治疗大隐静脉的致病因素。目前下肢静脉病变分为血液倒流和回流障碍两大类［6］。他们的病因不同、治疗方法各异，但其临床表现均因其病理生理改变都是静脉淤血和高压，所以这两者十分相似。因此，有必要通过相应的检查，正确判别其致病的原因，并在针对病因作适当手术治疗的同时作大隐静脉及其分支的手术，以阻断浅静脉血液的倒流。笔者等采用EVLT联合各种手术治疗下肢静脉病，扩大了EVLT的适应证，并取得满意的效果。笔者等所作的技术改进为：（1）于大腿根部做小切口高位结扎大隐静脉，避免国外不结扎所可能引起的大隐静脉中的血栓落入深静脉，以及术后血液可能由深静脉反流入大隐静脉，造成复发浅静脉曲张等危险。（2）国外做EVLT是在膝关节平面穿刺大隐静脉插入导管，只处理大腿段的大隐静脉主干。而笔者等是在踝关节处穿刺插管，使大隐静脉全程闭合，尽量降低曲张复发的几率。最近国外有文献报道，只做大腿段曲张大隐静脉剥脱术，术后大多数患肢小腿段大隐静脉中均有血液倒流信号。（3）对曲张的分支浅静脉，尽量作多点穿刺，以激光治疗，减少手术的创伤。（4）在向腔内发射激光前，抬高患肢，尽量排空腔内的血液，以减少血栓形成，增加术后管腔纤维性愈合的几率，防止术后复发。

　　总之，EVLT联合手术治疗下肢静脉病变，具有微创、安全、并发症少、疗效好等优点，值得在术后远期随访中使这项新技术不断完善，造福广大病人。

　　【参考文献】

　　1  刘咸罗，陈克辉，钱小星，等.股浅静脉包窄术治疗下肢深静脉倒流性病变的研究.中华新医学，2003，4：1441-1443.

　　2  Proebstle TM,Lehr HA,Kargl A,et al.Endovenous treatment of the greater saphanous vein with a 940nm diode laser:thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles.J Vasc Surg,2002,35:729-736.

　　3  Navarro L,Min RJ.Bone C.Endovenous laser:a new minimally invasive method of treatment of varicose vein-pre liminary observations using a 810nm diode laser.Dermatol Surg,2001,27:117-122.

　　4  Min RJ.Zimmet SE,Isaacs MN,et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein.J Vasc Interv Radiol,2001,12:1167-1171.

　　5  Proebstle JM,Krummenauer F,Gul D,et al.Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent.Dermatol Surg,2004,30:174-178.

　　6  张培华.临床血管外科学.北京：科学出版社，2003，440-450.

　　作者单位： 230011 安徽合肥，合肥市第二人民医院血管外科研究室

　　(编辑：朱兆耘)