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【摘要】 目的 探讨肝门部胆管癌的治疗方法。方法 回顾性分析我院1996～2004年间52例肝门部胆管癌患者的临床病例资料。Ⅰ型癌肿切除率最高，Ⅳ型癌肿切除率最低。结果 本组52例肝门部胆管癌中，围手术期死亡2例，均死于肝肾功能衰竭，余50例中31例术后获得随访，失访19例，随访率为62%。结论 疑似或诊断肝门部胆管癌应早期积极手术探查，争取行根治性切除术；肝门部胆管癌肿瘤切除疗效明显优于其他治疗方式。
【关键词】 肝门部胆管癌；治疗
Treatment of hilar bile duct carcinoma
XIE Ying-jun,ZHANG Xue-wen,ZHAO Ji-sheng,et al.
China-Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130033,China
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic methods for hilar bile duct carcinoma.Methods Retrospective analysis of surgical management was performed on patients with hilar bile duct carcinoma in China-Japan Union Hospital between January 1996 and January 2004 years.Results There were 37 males and 15 females in 52 cases,aged 31 to 71 years(mean 54.8 years).History is between 5 days and 3 years,mean equals 2.5 months.Conclusion The surgical resection surpasses the other therapy in the long-term curative effect.If the tumor could not be resected,select drainage and support treatment should be chosen in order to prolong survival times and improve life quality.Radical resection should be accomplished if it is feasible.
【Key words】 hilar bile duct carcinoma;treatment
肝门部胆管癌（hilar bile duct carcinoma,HBDC)由于特殊解剖关系及生物学特征，早期诊断较困难，误诊率高，手术切除率低，预后极差［1］。本文对肝门部胆管癌进行回顾性总结，分析了不同手术术式在诊治肝门部胆管癌的发生情况。参照国内外文献，提出如何治疗肝门部胆管癌，旨在探讨诊断肝门部胆管癌的最佳方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取我院从1996年1月～2004年1月共确诊HBDC 52例，男37例，女15例，男女比为1∶0.405。年龄31～71岁，平均54.8岁。
1.2 治疗方式 分型对术式的影响较大，Ⅰ型癌肿切除率最高，Ⅳ型癌肿切除率最低。见表1。
表1 分型及术式选择 （略）
1.3 术后病理诊断 高分化腺癌23例，中分化腺癌9例，低分化腺癌10例。
1.4 术后并发症 肿瘤切除组术后并发症明显高于肿瘤未切除组，见表2。
1.5 随访情况 本组围手术期死亡2例，均死于肝肾功能衰竭，余50例中31例术后获得随访，失访19例，随访率为62%。随访时间1～40个月不等。
肿瘤切除组12例获得随访，存活时间为（19.08±10.10）个月，其中6例生存时间>12个月，4例生存时间>18个月，其中1例高分化腺癌已超过3年。死亡原因均为癌肿局部复发、转移。手术引流组8例获得随访，存活时间为（6.6±2.54）个月，最长16个月。介入支架组6例获得随访，存活时间为（4.3±2.22）个月，最长9个月。单纯手术探查组5例获得随访，存活时间（1.2±0.5）个月，最长3个月，最短仅20天。
表2 术后常见并发症 （略）
2 讨论
外科切除是HBDC获长期生存的唯一治疗选择，因此目前HBDC仍以手术治疗为主。但由于HBDC解剖位置的特殊性，易于侵犯肝门区重要血管和肝实质，分化较差的癌肿易于远处转移，因此癌肿切除率很低。
2.1 肝门部胆管癌分型及手术方式的选择 HBDC切除术后主要复发方式是局部复发，无残留癌组织、无淋巴结转移是切除手术后长期生存的主要因素。因此，术式选择成为手术治疗的关键。Bismuth分型为术式选择提供依据。
Ⅰ型肿瘤位于肝总管，但未侵犯左右肝管汇合部，肿瘤易于切除，切除后有可供吻合的胆管，本组8例行根治术。其根治性切除范围［2］包括肿瘤及其上缘1cm肝管切除、低位肝外胆管切除，肝门部血管骨骼化，扩大淋巴结清扫。扩大淋巴结清扫范围［3］为：上达肝门部，下抵肠系膜上动脉，右侧从胰十二指肠外侧缘开始清扫，包括下腔静脉，腹主动脉的血管鞘全部剥除，做到真正的骨骼化清扫。也有学者［4］认为这类手术创伤太大，建议术中分步做淋巴结冰冻+病理，以决定清扫范围。
神经周围间隙是一个独立的肿瘤细胞转移途径，因此根治术要求同时切除肝门区神经纤维、神经丛，有时甚至包括右侧腹腔神经节［5］。
如果肿瘤侵犯门静脉主干时，如受侵范围小，可切除血管壁，用无损伤线修补，如受侵范围大，需切除重建［6，7］。
Ⅱ型肿瘤侵及肝总管和左右肝管汇合部，肿瘤位置较高，为了增加显露，利于根治和吻合，常需联合肝方叶切除术。同时Ⅱ型以上HBDC经常累及尾状叶，其主要原因有两点：（1）左右肝管汇合部的肿瘤与尾叶贴近，易直接蔓延；（2）由于2～3支尾叶胆管开口于左右肝管分叉处，肿瘤可沿胆管壁向尾叶浸润。文献报道［8］，肝门部胆管癌97%侵犯肝尾叶。因此，常需联合肝尾叶切除，提高术后生存率。其余切除范围同Ⅰ型。左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合，或左右肝管成型后与空肠行Roux-en-Y吻合，但前者术后胆漏发生率高于后者，因此建议左右肝管成型后与空肠行Roux-en-Y吻合。
Ⅲa型肿瘤侵及肝总管、左右肝管汇合部和右肝管，因肿瘤多已侵及右侧二级肝管或已侵犯门静脉右支，常需联合右半肝及尾状叶切除。本组1例因肿瘤为结节型，腔内生长，仅侵犯右肝管主干，未行肝叶切除，切除后残端无癌细胞，而且残留胆管足够长做吻合。Ⅲb型肿瘤侵及肝总管、左右肝管汇合部和左肝管，常需联合左半肝及尾状叶切除。本组1例肿瘤沿胆道侵及胰头，故行根治性切除联合肝尾状叶、胰头十二指肠切除术。
Ⅳ型肿瘤侵及肝总管和左右肝管，因肿瘤侵犯范围较广，切除难度大，只有在仔细分离过程中，证实未侵犯门静脉主干及左右门静脉干（或侵犯面积较小，可切除静脉壁给予修复），才有切除的可能，常行联合部分肝叶区域性整块切除［9］。本组1例行根治术切除联合肝部分切除、二级肝管空肠Roux-en-Y吻合术。
联合肝叶切除术，是提高肝门胆管癌切除彻底性的关键步骤［10］。肝叶切除术包括肝左叶切除、肝左三叶切除、扩大肝左叶切除、肝右叶切除、肝右三叶切除、扩大肝右叶切除、部分肝切除等。左肝管较右肝管长，肝左叶较右叶薄，因此联合左肝叶切除最常见，Ⅲb型较Ⅲa型和Ⅳ型切除率为高。
肝叶切除范围及切除量的多少取决于肿瘤浸润的范围和病人的耐受程度。Makuuchi［11］提出手术前病例施行经皮切除侧门静脉栓塞术，待2～3周后对侧肝脏体积增大后才施行手术，可以增加肝叶切除术的安全性。
本组4例术中判定无法根治性切除，行单纯姑息性切除。如术中见肝脏广泛转移者；已有远处转移者应争取行肿瘤局部切除，减轻肿瘤负荷，即姑息性切除。有文献报道，姑息性切除患者的生存时间和生存质量均优于非手术组［12］。
本组手术切除率Ⅰ型69.2%，Ⅱ型42.8%，Ⅲa型33.3%，Ⅲb型66.7%，Ⅳ型8.6%。其中Ⅲb型略高于Ⅱ型、Ⅲa型，考虑与该组病例过少有关，无明确意义。Ⅰ、Ⅱ型癌肿切除率明显高于Ⅲ、Ⅳ型癌肿切除率。在统计学上差异有极显著性（χ2=9.252941,P<0.01)。总之，Bismuth分型可为手术方式选择提供依据。文献报道手术切除率由90年代的10%提高到现在的50%水平，而我院手术切除率为34.6%。考虑与病例总数少及病程晚、癌肿侵犯广等因素有关。
2.2 肿瘤无法切除者治疗方式选择 术中判定双侧二级以上胆管受侵者；肝动脉、门静脉广泛浸润或同时受侵者，癌肿无法切除，应行引流术。引流目的是解除胆道梗阻，引流胆汁，减轻肝功能损害，控制胆管炎发生，延长生存时间，提高生活质量。引流治疗包括内引流和外引流。本组行内外引流术共13例，其中行右侧肝内胆管-胆囊-空肠吻合术1例，高位胆管插管与空肠搭桥引流术4例，T型管引流2例，U型管引流6例。
外引流优点为术式简单创伤小，还可经引流管行放化疗治疗。但由于丢失大量胆汁，易造成水电解质平衡紊乱，而且引流管易阻塞、移位、脱落，引流管护理困难，容易招致感染，继发胆管炎，影响生活质量。内引流由于保存了胆汁代谢的正常生理途径，效果好于外引流。所以，多数学者主张应尽量选择内引流手术。内引流手术包括胆肠吻合术、搭桥式内引流术、经胆管置入内支架引流术等，其中胆肠Roux-en-Y吻合术最为常用。
各项辅助检查明确提示肝脏广泛转移；双侧二级以上胆管受侵；肝动脉、门静脉广泛浸润或同时受侵；远处转移者或根治术后局部复发再次出现胆道梗阻者，可行PTCD或ENBD引流或采取介入方法经PTCD、ERCP放置支架。其中支架术优点是操作简单有效，符合生理，通过内支架达到内引流目的，并且内支架的放置可采用多种方法，能适用不同病情的病人。支架术缺点主要是可能发生胆泥壳样沉着，或肿瘤向支架内生长，从而导致支架堵塞，常需更换而且造价高。
2.3 术后常见并发症 HBDC患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症，营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害，加上手术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡。
2.3.1 腹腔大出血 多发生于合并肝叶切除及术中门静脉损伤者，亦见于胆肠吻合口出血，腹腔引流鲜血>200ml/h,提示腹腔内有活动性出血。急诊手术止血。预防以术中确切缝合止血为主。
2.3.2 胆瘘 为最常见并发症，多发生肝叶切除肝创面胆管处理不当或肝内胆管分别与空肠吻合，因肝内胆管开口众多，有时难以处理妥善，改用胆管成型后与空肠吻合，胆汁瘘发生减少；亦可发生于经肝引流管穿出肝表面处。近来研究发现胆管血供不良是胆瘘发生的重要因素。高位胆管血供主要来自胆囊动脉或肝固有动脉分支，有时也由肝右动脉分支供应，并且沿胆道呈轴向性走行，约60%血流自下向上，约40%血流来自上方，当肿物及肝外胆管切除术后，尤其肝右动脉结扎切除后胆道吻合端血循环将受到影响，造成吻合口愈合不良形成胆瘘。胆管血液循环研究将成为肝胆外科的焦点问题。术中游离胆管时，注意保存胆管两侧和后方的血供，胆管上端断端吻合前应有活跃的动脉性出血。本组2例术后胆瘘，术后1～5天密切观察腹腔引流量及性状，根据腹腔引流液性状，不难诊断。1例保守治疗自愈，1例行引流术治愈。引流充分者多可在2～3周自愈，否则易导致腹腔感染、脓肿，需抗炎、引流治疗。
2.3.3 肝功能衰竭 围手术期死亡常见原因，多见于肝脏储备功能差的患者。本组2例术后出现肝功能衰竭死亡。预防包括结合术前肝功能评测，正确判定手术切除范围，积极进行围手术期保肝治疗，尽可能避免使用对肝肾功能损害大的药物。日本学者提出术前行PTCD，降低血清胆红素，利于肝功能恢复。但多数学者仍对其增加感染并发症，延长治疗时间，导管并发症发生率高等存在顾虑，主张血清总胆红素高于410μmol/L以上时行PTCD，通过4～6周减黄后，再行手术治疗。Makuuchi［11］提出手术前病例施行经皮拟切除侧门静脉栓塞术，待2～3周后对侧肝脏体积增大后才施行手术，可以增加半肝或三叶切除术的安全性。定期复查肝功，观察患者有无黄疸加重、烦躁不安、嗜睡等肝功能衰竭表现。
2.3.4 急性肾功能衰竭 多继发于重度黄疸。常因有效循环血容量不足，交感神经兴奋、肾素血管紧张素系统活动增强、肾前列腺素减少，血栓素A2增加及内毒素血症所致。特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。预防：术中给予20%甘露醇100～250ml，以维持利尿状态；术后24h尿量少于1500ml且血压正常时，可用速尿20mg静推。
2.3.5 应激性溃疡出血 为重症梗阻性黄疸病人术后严重并发症。其发病机制尚未完全明了，一般认为高胆红素血症、高胆盐血症破坏胃黏膜屏障，减少胃黏膜血流有关。同时患者常合并感染、败血症、营养不良等，手术创伤大均可导致胃黏膜低灌注形成黏膜溃疡出血，严重者可出现穿孔。本组2例出现应激性溃疡，经给予止血、抑酸药治疗治愈。预防：术前纠正贫血，补充血容量，抗感染治疗，术后常规应用H2受体拮抗剂，有消化道出血时急检纤维胃镜，确诊同时局部止血。同时改用质子泵抑制剂，一般保守治疗多能治愈。如出血量大，需行手术治疗。
总之，加强围手术期的器官功能的支持，预防和治疗感染应是降低围手术期并发症的主要措施，可减少并发症和死亡率。
本组病例从生存期角度比较各种术式预后，结果显示肿瘤切除组优于手术引流组，t=3.395（r=18，P<0.01），统计学差异有非常显著性；介入支架组优于单纯手术探查组，t=3.03（r=9，P<0.01），统计学差异有非常显著性。文献报道［8，13］肝门部胆管癌根治性切除疗效明显优于姑息性切除，姑息性切除疗效优于单纯引流。因此，疑似或确诊病例，除有明确手术禁忌证外，应积极行手术探查，争取行根治性切除。
本组显示手术引流组生存期与非手术引流组相近，优于单纯手术探查组。因此，对无法手术者，积极行PTCD、ENBD引流或采取介入方法经PTCD、ERCP放置支架，以期延长生命，提高生存质量。
随着扩大根治术临床推广，切除范围大，手术风险大，术后并发症增多，死亡率高［13］。本组术后并发症发生率癌肿切除组明显高于癌肿未切除组，在统计学上差异有极显著性（χ2=7.71229,P<0.01）。2例因肝肾功能衰竭而围手术期死亡。Gerhards［14］报道12例扩大肝切除和血管切除者，围手术期死亡率达到50%（6/12）。均死于术后肝肾功能衰竭。所以，HBDC根治性切除治疗的前景仍然是很严峻的。
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作者单位： 130033 吉林长春,吉林大学中日联谊医院（△通讯作者）
(编辑：宋 青)