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【摘要】 目的 评价肠内营养对喉切除术后患者蛋白代谢、内毒素血症和预后的影响。方法 采用前瞻、随机和对照的方法，29例接受喉切除手术患者分为肠内营养组（EN组，14例）和肠外营养组（PN组，15例），两组患者具有可比性，术后分别给予整蛋白型肠内营养和等氮、等热卡的肠外营养均12天，对血浆谷氨酰胺浓度、血浆蛋白和内毒素水平以及死亡率、感染并发症、术后住院日和住院费用等预后指标进行观察。结果 两组患者术后2～12天接受不同的营养支持，EN组术后12天血浆的谷氨酰胺水平为(611±61)μmol/L，明显高于PN组的(442±97)μmol/L（P<0.05）；术后各蛋白指标均有不同程度下降，EN组和PN组的结果相似；术后1天的内毒素水平较术前明显升高，随时间可逐渐下降，但EN组的下降幅度在术后4、8和12天要快于PN组；死亡率两组均为0；感染并发症EN组1例，少于PN组3例；术后住院日两组结果相似；营养药费EN组仅为PN组36.6%，总住院费用相似。结论 肠内营养能减轻内毒素血症，改善营养代谢，更为经济和可能减少感染并发症。
【关键词】 肠内营养；喉切除；内毒素血症；感染并发症；随机对照研究
Effects of enteral nutrition on plasma protein metabolism,endotoxemia,and the outcome of the post-laryngectomy patients
WANG Xiao-yun,WU Yue-huang.
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Hospital,Beijing 100730,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of enteral nutrition on plasma protein metabolism,endotoxemia,and the outcome of the post-laryngectomy patients.Methods A prospective,randomized and controlled clinical trial was designed for this study.29 post-laryngectomy patients were randomly divided into two groups:the enteral nutrition group (EN group,14 cases) and the parenteral nutrition group (PN group,15 cases).The patients enrolled in the two groups were comparable and received isonitrogenous and isocaloric nutritional support for 12 days after operation.The plasma glutamine,protein and endotoxin level were measured.The mortality and the infectious complications rate were monitored.And the length of stay and costs of hospitalization were recorded.Results Two groups were received different nutritional support from post-operation day 2 to day 12.The plasma glutamine level was (611±61)μmol/L in EN group on post-operation day 12,which is significantly higher than PN group(442±97)μmol/L.The plasma protein concentration has no difference between the two groups.The plasma endotoxin level was increased manifestly on post-operation day 1 comparing with the pre-operation days.It then decreased gradually.On post-operation day 4,8 and 12,it was lower in EN group than PN group,but no significant difference was detected (P>0.05).In this study,no patient was dead.1 infectious complication case was reported in EN group,while 3 of them in PN group.No difference was observed in post-operation stay and hospitalization cost.Conclusion Enteral nutrition is a cost efficient way in reducing the incidence rate of endotoxemia,improving the nutrition metabolism,and preventing infectious complications.
【Key words】 enteral nutrition;laryngectomy;endotoxemia;infectious complications;randomized controlled trial
营养支持是严重创伤后和较长时间不能进食患者重要的治疗手段，它能明显改善患者的营养状况，促进康复过程。对于各种原因行部分或全喉切除的患者，虽然不能经口正常进食，但因其胃肠功能正常，肠内营养(enteral nutrition,EN)应成为首选［1，2］。笔者在2003～2004年间，应用肠内营养和肠外营养(parenteral nutrition,PN)为29例喉切除患者进行了前瞻、随机和对照的临床研究，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 因喉部恶性肿瘤行部分或全喉切除术后的患者；年龄45～75岁；胃肠功能基本正常，需要12天以上的营养支持治疗；获其知情同意书的住院患者入选；进行前瞻、随机和有对照的临床研究。体重过重或过轻（超过标准体重的±15%）、有未能控制的糖尿病和失代偿性甲状腺功能亢进、肝肾功能严重不良（血清丙氨酸氨基转移酶 > 60u/L，总胆红素>25.7μmol/L，尿素氮>10.7mmol/L,肌酐>132.9μmol/L）；有呛咳习惯和反流性食管炎及有失血性休克等原因促成生命体征不平稳持续24h以上等情况的患者不能进入本研究。随机码来自F-SDA认可的医学统计软件（NDST 8.0，孙瑞元，安徽皖南医学院，2000），符合入选标准和不符合排除标准的29例患者按时间顺序进入本研究，根据随机表接受肠内或肠外营养治疗，研究结束时分出研究组（EN组）和对照组（PN组）。EN组患者喉癌的解剖类型为：声门型10例，声门上型4例，行全喉切除5例，部分喉切除9例；PN组为：声门型10例，声门上型5例，行全喉切除4例，部分喉切除11例。两组患者在营养支持前的一般资料，见表1，由表1可见，两组在年龄、性别、体重、体质指数和治疗方法等方面的结果相似，具有可比性。
表1 EN组和PN组手术前的一般资料对比 (略)
1.2 营养支持方法 EN组应用整蛋白型肠内营养剂瑞素（中国华瑞制药有限公司生产），按热量25kcal/(kg·d)计算用量，瑞素的主要成分为：每100ml制剂中含脂肪3.4g（饱和脂肪酸1.6g、多不饱和脂肪酸1.3g、中链脂肪酸1.2g），蛋白质3.8g，碳水化合物13.8g，微量元素、维生素和电解质，水 84ml，渗透压 250mOsm/L等；PN组应用与EN组等氮、等热卡的肠外营养，氮的摄入量为0.17g/(kg·d)，热卡为25kcal/(kg·d)，葡萄糖和脂肪供热各占50％，其中使用中长链脂肪乳（20％卡路，广州侨光制药有限公司生产）和复方18种氨基酸（8.6%乐凡命，中国华瑞制药有限公司生产），根据病情需要适量补充微量元素 、维生素和电解质，在中心超净配液室由专人配制All-In-One溶液。
1.3 研究方法 手术后第1天两组患者均使用常规静脉输液。自手术后第2天起，EN组通过术前留置的鼻胃管给予肠内营养，第1天1/3，第2～3天 2/3，第4～12天全量给予，不足的液体量用常规静脉输液补充；用蠕动泵控制速度，由30ml/h开始，根据患者的耐受程度逐渐增加至150ml/h，每天输注时间为12～16h。PN组通过中心静脉（CVC）或经周围静脉中心静脉插管（PICC）输入All-In-One溶液，开始时间和剂量的增加与EN组相同，不足部分常规静脉输液补充，用容量输液泵控制输入速率，每天输入时间是14～16h，共12天（即术后2～12天）。
1.4 观察指标 血浆谷氨酰胺浓度测定在Water HPLC氨基酸分析仪进行［3］；内毒素检测采用偶氮显色鲎试验定量检测［4］；血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白测定采用速率散射法（Array360全自动蛋白测定仪，美国Beckman公司生产及提供试剂）；感染有关并发症按照美国胸科医师协会/危重医学协调会（ACCP/SCCM）的定义和标准进行评价；观察耐受性指标：恶心、呕吐、腹泻、腹胀以及导管并发症和研究期间观察不良事件的发生；患者出院时总结住院死亡率、术后住院日、营养药费和总住院费用。
1.5 统计学方法 病例报告表（CRF）上的数据由双人录入计算机，核对无误后，锁定数据；应用标准统计软件SPSS 10.0进行数据分析，结果以均数±标准差(χ±s)表示，计量资料应用t检验；计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 血浆蛋白代谢结果 两组喉切除患者术后2～12天接受不同的营养支持，EN组术后12天血浆的谷氨酰胺水平为(611±61)μmol/L，明显高于PN组的(442±97)μmol/L，组间比较差异有显著性（P<0.05）；蛋白代谢的结果，见表2，可见手术后各蛋白指标均下降，变化幅度在EN组和PN组的结果相似，差异无显著性（P>0.05）。
表2 EN组和PN组手术前后蛋白代谢指标的变化 (略)
2.2 血浆内毒素水平变化 内毒素水平变化的结果，见表3，可见血浆内毒素水平术前两组结果相似，术后1天均明显升高，与术前比较差异有显著性（P＜0.05）；随时间延长可逐渐可下降，在术后4天、8天、12天3个观察点，EN组的下降幅度均快于PN组，其中术后8天两组差别较大，但组间比较差异无显著性（P>0.05）。
表3 EN组和PN组手术前后内毒素水平的变化 （略)
2.3 终点指标 预后和经济学指标的结果，见表4。全组无死亡病例；EN组术后有1例患者出现感染并发症（肺炎），少于PN组的3例（泌尿系感染和切口感染各1例， 肺炎1例），但差异无显著性（P>0.05）；术后住院日两组结果相似；营养药费以PN组较多，但是两组的总住院费用却相近，差异无显著性（P>0.05）。
表4 两组患者预后和经济学指标 （略）
2.4 耐受性指标 术后给予12天的不同的营养治疗，EN组在前3天有4例腹胀，2例腹泻，无恶心、呕吐以及呛咳病例，经减慢喂养速度和解释鼓励均能完成研究；PN组10例留置CVC，5例PICC，均未出现导管并发症。研究期间全组患者均未出现任何局部或全身不良事件。
3 讨论
许多研究表明，肿瘤患者的营养不良发生率高达40%～80%［1］，其原因主要包括：进食减少、代谢异常、急性炎性反应增加等。喉部恶性肿瘤患者接受全喉切除术，手术创伤较大，术后恢复时间长，即使行喉部分切除术，也需要2周后才可经口进食，3周以上方能恢复正常饮食。较长时间禁食、手术创伤以及部分患者术前接受放疗，均是严重影响喉癌患者术后机体营养状况的因素，进而影响患者的康复。手术创伤可引起机体代谢水平提高，术后不能及时提供外源性的热量，就会使机体增加自身蛋白的分解而加重营养不良，从而增加感染并发症，延缓伤口愈合，抑制机体免疫功能，延长住院时间和增高病死率和住院费用。肠外营养能改善营养不良患者的营养状态，已成为临床重要的治疗手段；但是较长时间肠外营养治疗有肠黏膜萎缩、通透性增强和淤胆等缺点，可造成肠源性细菌和内毒素的易位，引发败血症，最终可导致多器官衰竭［2，6，7］。
营养支持的使用原则是，当胃肠功能良好并且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径［1，2］。肠内营养可刺激内脏和肝脏循环，提高黏膜血的流量，防止黏膜酸中毒和通透性紊乱，符合生理，操作简便，且费用较低［1］。常用的肠内营养制剂包括氨基酸型、短肽型和整蛋白型等类型，对于肠功能基本正常的喉切除患者，整蛋白型肠内营养制剂能满足其营养需求。整蛋白型肠内营养制剂经管饲后，蛋白在小肠分解吸收，其分解产生的谷氨酰胺是肠黏膜细胞的主要能源，还具有增加蛋白质合成、减少肌肉分解、促进免疫细胞复制，支持谷胱甘肽功能和促进伤口愈合等生理功能。手术和创伤等应激状态下，肌肉和肺内的谷氨酰胺加速外流，为肠、免疫细胞和肾脏提供底物，从而造成游离谷氨酰胺浓度显著下降，从而严重影响机体肠黏膜屏障和免疫功能等。术后补充整蛋白型的肠内营养制剂或谷氨酰胺，可以升高血中谷氨酰胺浓度，从而可维护肠黏膜屏障和改善免疫功能，减少各种感染并发症［5］。
本研究遵循循证医学(evidence-based medicine,EBM)的原理［8］，采用前瞻、随机和有对照的实验设计。结果显示：两组喉癌患者术后2～12天接受不同的营养支持，EN组术后12天血浆的谷氨酰胺水平为(611±61)μmol/L，明显高于PN组的(442±97)μmol/L（P<0.05）；由于手术创伤，术后各蛋白指标均有不同程度下降，但是EN组和PN组的结果相似，与文献报道相同，提示两组营养支持方法均有益于维持机体蛋白水平。创伤可升高血浆内毒素水平，我们术后1天的结果也证实喉切除患者的内毒素水平较术前明显升高，随时间和创伤的恢复可逐渐下降，在EN组的下降幅度要快于PN组，虽然组间比较差异无显著性，但可以明显看出这种趋势，分析原因一是EN可维护肠黏膜屏障功能，二是升高血谷氨酰胺水平。终点指标是循证医学的核心内容，我们观察了以下指标：死亡率两组均为0；感染并发症EN组1例，少于PN组3例；术后住院日两组结果相似；营养药费EN组仅为PN组36.6%，虽然两组的总住院费用相近，但EN组感染并发症少，这就有减少医疗费用的可能。接受EN治疗的患者会出现腹胀和腹泻等不适症状，大多文献支持这一观点，我们的研究也发现类似问题，减慢输注速度和加强对患者的宣教和沟通能明显缓解上述症状，本研究均按计划完成；长期PN治疗需要有较好的中心静脉通路，熟练的穿刺技术可以减少导管并发症，PICC技术是PN治疗较好的选择。
由此可见，对于肠功能基本正常的患者，肠内营养明显优于肠外营养，更符合生理和满足患者术后恢复的需要；而且经济、方便、效果高和耐受性好。整蛋白型的肠内营养制剂可以满足喉切除患者术后的营养支持需求。
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作者单位：1 100730 北京，卫生部北京医院耳鼻喉科
2 100021 北京，中国医学科学院 肿瘤医院头颈外科
(编辑：乔 晓)