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颅骨缺损后由于大脑缺少了完整的颅骨保护，会产生一系列症状，如头痛、头晕、恶心、肢体肌力减退、畏寒、怕震动等。同时心理上会产生不安全感，影响病人的情绪。外观上的畸形也会让病人难以参加正常的工作和社会交往，临床上称为颅骨缺损综合征。因此，应当在适当的时机给予修补，这在神经外科界已达成共识。目前颅骨修补的材料和方法有很多，各有优势及不足，国内外学者的观点也不尽相同，综述如下。
1 修补材料
理想的颅骨修补材料应该是：组织相容性好，不被机体排斥或吸收，无毒、不致癌；化学性能稳定，不易被腐蚀，为电和热的不良导体；不干扰X线，对CT、 MRI、 EEG等检查无不良影响；坚韧耐用，抗冲击力强，不易老化；取材方便，易于塑形，消毒方便，价格低廉，能和骨窗融合或弥合等；对于儿童还需适应颅骨生长，数十年不变形，不感染。目前所用的材料有以下几种。
1.1 高分子材料
1.1.1 有机玻璃（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA） 具有质地坚硬，可加热塑形。绝热绝缘，对X线、MRI检查无影响等优点，在国内外曾一度得到广泛应用。其缺点是力学性能比人体颅骨差，主要是脆性大，抗冲击性能差，受到第二次意外打击时，有机玻璃易破碎刺伤脑组织。植入后组织反应重，易老化。有报道术后皮下积液发生率高达65.6%［1］。以后有学者对有机玻璃进行了改进，在其中加入了增强纤维（短碳纤维），制成了短碳纤维增强聚甲基丙烯酸甲酯。即采用颗粒状聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），加入一定含量的短碳纤维，经过共混加热制成2mm厚，18cm×12cm统一规格的板材。经测试，其抗拉弹性模量（刚性）和抗冲击强度比有机玻璃提高了2倍，硬度高于颅骨，线膨胀系数常温时相当于有机玻璃在-400℃的数值。耐介质试验在常温下350h，几乎无明显增重、增容。板材压模复合材料中随机走向的纤维，可阻止裂纹的扩展。具有板材薄、重量轻、有良好的抗冲击能力，不释放毒性物质，亦不影响CT和MRI检查等优点。但塑形时需用电炉加热或用酒精灯烘烤［2］。
1.1.2 骨水泥 其主要成分为甲基烯酸甲酯与丙烯酸丁酯共聚体，有粉剂与溶剂两种成分，现配现用。调配后能在室温下迅速固化，可在固化前的面团期适时塑形。其优点是机械性能可靠，塑形简便，颅盖骨和颅底骨均可使用，美容效果满意。有学者在配制时加用庆大霉素，可增加其抗感染能力［3］。缺点是配制时有较大异味，凝固时会产热，需冲水冷却，补片成型后有一定脆性，术后在放引流的情况下积液的发生率仍较高（11.8%）［4］。
1.1.3 硅橡胶 主要为二层甲基乙烯基硅橡胶夹针织涤纶网，经模压和高温高压硫化处理后成型。应用时按需要剪取相应部位，稍做修剪即可。优点是组织相容性好，消毒、裁剪、固定方便，不影响各种检查，隔热绝缘，外形满意，可承受一定冲击力，缺点是不易塑形，固定欠牢靠，术后也有较高的积液发生率。
1.2 金属材料 近十几年，各种金属材料制品不断涌现，如金、银、铝、钽、铬、钛等都有用于颅骨修补的报道。其中钛在临床应用较为广泛，其形状有钛板、钛网、钛条等。这些金属材料的共同特点是化学性能稳定，不引起排异或过敏反应，抗冲击力强，易剪裁塑形，灭菌消毒不变形等。缺点是导热导电，因导热系数高，故手术后头部对外界温差反应变得敏感，产生不适。而长期的温差变化也会对脑组织产生慢性损伤［5］。术后有一定的皮下积液发生（14.3%）［1］，且目前多数材料为进口所得，价格昂贵。
1.3 异体骨质材料
1.3.1 异体异种材料 1682年国外就有用犬骨和象牙修补颅骨缺损的报道，但此后类似的报道便极少见到了。Roux用珊瑚骨做修补材料，称其可促使新骨生成，珊瑚骨作为支架逐渐被自体骨吸收取代，效果较好［6］。国内也有用猪髂骨和水牛角修补颅骨缺损取得满意效果的报道。但这类材料来源困难，制备塑形麻烦，机体有一定的排异反应，故临床已很少采用。
1.3.2 同种异体材料 1893年国外有学者将人尸体骨应用于临床，近期疗效尚可。但随着时间的推移，发现许多病人的修补处有明显的坏死吸收现象，机体排异反应非常明显。国内有学者应用新鲜尸体颅骨结合骨形态发生蛋白(BMP)修复颅骨缺损。BMP是一种具有强诱导成骨能力的非胶原性疏水糖蛋白，可以诱导体内未分化的间充质细胞分化成软骨或成骨细胞，因而具有促进成骨和修复骨缺损的能力，随访1～2年并经X线和99Tc骨闪烁摄影证实新生骨生长旺盛，效果良好［7］。有学者用新鲜胎儿颅骨做修补材料［8］，把引产的6个月新鲜胎儿颅骨无菌取下用庆大霉素液浸泡后置于酒精内存入冰箱备用，可保存3个月。术后随访1～2年，X线检查未见骨质吸收，移植骨密度与正常颅骨基本一致。单分子骨矿分析检查显示植入骨与周围骨密度基本一致，证实移植骨全部成活，无排斥反应。但早期抗冲击能力差，须植入一段时间后才能再生增厚，而且胎骨不太易得。
近年有学者研究用同种异体骨脱钙、脱脂等处理制成骨基质明胶（BMG）用于颅骨修补。所取的同种异体骨通过氯仿、甲醇等连续化学处理后，即成为不溶性骨基质明胶。在光学显微镜下呈均质状，骨细胞消失，而BMG中的诱导成骨物质却仍然具有活性。这与其中含有的骨生成蛋白有关［9］。骨生成蛋白是一种低分子量酸性糖蛋白，在体内与宿主间充质细胞受体相结合，诱导间充质细胞向成骨细胞方向分化。在植骨早期，随着BMG的吸收，骨生成蛋白被释放，刺激了BMG周围的骨膜组织形成了丰富的纤维性骨痂。在骨生成蛋白的持续作用下，纤维性骨痂中的间充质细胞向成纤维细胞、骨母细胞、成骨细胞和骨细胞方向转化。后者分泌骨基质，将自己掩埋其中形成了新生骨组织，最后骨缺损得以修复。有实验显示异体骨基质明胶排斥反应低于异体不脱钙者，且成骨时间短，成骨能力也强，在动物实验获得成功的基础上已用于临床［10］。
1.4 自体材料 自体骨是理想的颅骨修补材料，主要取自肋骨、肩胛骨、颅骨等处。修补后能达到骨性愈合，且机体无排异，不易积液和感染，愈合后抗冲击强度接近正常，患者无任何心理障碍。自体骨移植后是如何成活的，以及新生骨的来源问题目前尚有不同意见，较倾向于自体骨瓣中存活的骨细胞和周围增生的结缔组织（有些细胞可转化成成骨细胞）以及骨膜化骨都参与了新骨的形成［11］。
1.4.1 骨瓣植骨 骨瓣的保存可分为两类：（1）自体保存： 将骨瓣保存于腹壁、股部的皮下或帽状腱膜下，1～3个月后取出植回原处。姜氏［12］首先报道20例回植后达到骨性愈合。目前在全国各地许多医疗单位都有开展。（2）体外保存： 将游离骨瓣浸泡于蜂蜜、酒精、洗必泰甘油等液体中，以保持其无菌状态。也有将其冷冻、辐照等保存［13～15］，如辐照保存时，当剂量达到25Gy即能杀死所有细菌，且辅照骨瓣的病理学检查与新鲜骨无区别，仍可以保持骨瓣的生物活性［16］。保存2年以上的颅骨瓣作病理切片光镜检查，骨的正常结构基本保留。而离体骨瓣经酒精浸泡固定后骨细胞全部死亡，但由有机物和钙盐构成的骨正常结构并未破坏［13］。愈合机制：来自植床的新生血管沿哈佛管长入骨瓣，同时带入将来能分化成骨生成细胞的间质细胞。骨瓣能诱导周围结缔组织化生出成骨细胞，并作为支架，最终被新骨爬行替代。优点是可减少另选部位埋藏骨瓣给病人带来的痛苦，并达到骨性愈合，外形好。缺点是愈合需时较长，有时能形成死骨，感染机会增加，长期随访有骨瓣吸收的报道。
1.4.2 碎骨或骨屑植骨 在外减压手术完成（减张缝合）后，将游离骨瓣咬碎，或将钻颅时收集的骨屑均匀铺撒在骨缺损区的硬膜外，利用脑水肿和颅骨生长的时间差一次完成修补手术。组织学和放射学结果显示，术后2周内新鲜碎骨保持成活，并起着桥梁作用。2周后新生骨开始产生，它来源于碎骨中幸存的骨细胞，也可来源于宿主结缔组织细胞的转化。到第4周末植骨部位形态已完全固定。由于骨窗范围内的碎骨片间是有间隙的，有利于血管的再生。这种新骨形成理论在1914年就由Phemister命名为“爬行替代”。该方法有学者称为“一次性颅骨整形外减压术”［17］。其优点是操作简单，将二次手术一次完成，减轻了病人痛苦，缩短病程，节省经费，对预计抵抗力差，无条件再次手术，过敏体质患者以及儿童更为合适。缺点是在新骨形成之前存在颅内压高低的不确定因素，可能会在骨缺损区形成不美观的骨性愈合，使手术失败。
1.4.3 颅骨灭活再植 动物实验表明，颅骨骨瓣在100℃水中煮沸25～30min可使细胞全部灭活，而骨架结构尚未破坏，为骨的再生创造了条件。植入骨瓣经周围正常骨及骨膜的成骨作用，逐渐经爬行替代而复活。尽管新生骨痂的骨小梁排列不规则，尚欠牢固，经过骨痂的改造塑形，可以恢复正常颅骨的结构［6］。鲍氏［18］用此法治疗68例颅骨病变的患者，取得了良好的效果。其中1例误将骨瓣高压灭活而在术后2个月局部塌陷并进行性发展，6个月二次修补时该植骨瓣几乎完全被吸收。同时强调煮沸时间过短达不到灭活的目的，过长则导致骨的基本结构严重破坏，且术后一定要加压包扎。
2 修补时机及方法
2.1 修补时机 儿童5岁以下头围增长较快，故5岁以下不主张做颅骨修补，5～10岁头围增长已较缓慢，可以修补，但应留有余地，颅骨替代材料一般应超过骨缘0.5cm。10岁以后头围不再增大，因此最好将这类手术放在10岁以后。此外，应考虑到儿童膜化骨能力较强，部分患儿可因新骨形成而不需二次手术。一般认为修补时间为第一次手术后3个月比较合适，有感染者应延长至半年以上。现在有许多学者主张根据病人的全身情况，颅脑损伤的程度，颅内压变化以及是否采用骨瓣自体皮下埋藏等因素综合考虑，尽早修补，以减少或消除因长时间颅骨缺损所产生的一系列症状。如用碎骨或骨屑修补，则在第一次手术时即已完成。自体骨瓣埋藏的回植，时间应控制在2个月以内，如采用帽状腱膜下埋藏的牵拉复位法，则不应超过半个月［19］。
2.2 修补方法 颅骨替代品多制成多孔状或栅格状，其优势是便于引流皮下及硬膜外的积液，之后组织长入后有铆合固定作用加快组织愈合。骨瓣植入位置应在原位，即硬膜外、颞肌下，不可将颞肌置于骨瓣下方，以避免颞肌反复动作将力量传导至脑膜，进而影响脑皮层，产生不良后果。在暴露骨窗前应先行水囊剥离，小心仔细的做硬膜外注射，使硬膜与帽状腱膜或颞肌筋膜粘连部分变得水肿、疏松。切开皮肤后首先寻找到硬膜，沿硬脑膜外水肿、疏松的组织锐性分离，仅将硬膜或原扩大修补的筋膜留下，充分显露骨缺损区。将修复材料塑性后与缺损区吻合，然后牢固固定。固定方法可用10号丝线、细钢丝、EC胶、记忆合金颅骨钉、钛钉等。儿童修补时还可作补片边缘开槽用螺丝钉固定的方法，使其能自行滑移以适应头围的增大。
修补术应特别强调：（1）分离皮瓣时不可用力牵拉皮瓣，否则会造成脑组织挫伤、脑内出血及术后癫痫发作等。（2）如在第一次手术时未行减张缝合，则应在第二次手术剥离时在原脑膜缺如部位留下菲薄一层肌筋膜作为脑膜使用，避免脑脊液漏。（3）任何颅骨替代品均要求塑形满意。要求术前医生应反复仔细观察患者头颅的对称性，做到心中有数，以防术后塑形不满意而影响美容。（4）使用颅骨代用材料时因其须与颅骨窗边缘有一定距离的重叠，如处理不好术后会有“阶梯”样外观，影响手术效果。（5）如用骨水泥修补，塑形过程中应不断用生理盐水冲洗降温，避免脑组织因骨水泥固化时产热而受到损伤。（6）如用自体骨瓣修复，则应充分暴露出骨窗边缘，形成骨-骨紧密接触，不可在骨缝中夹杂结缔组织或瘢痕组织，影响愈合。（7）骨瓣中央的脑膜应悬吊1～3针，防止形成硬膜外血肿。（8）手术结束时应放置引流管，术毕加压包扎，24～48h拔除引流管。
3 发展前景预测
应该说目前该项技术已比较成熟，临床应用也非常广泛，为一大批患者解除了后顾之忧。但细想起来仍存在一些不尽如人意的方面，如修补替代品的理化指标都不能达到和颅骨一致，也不能和颅骨愈合成一体；绝大多数需二次手术增加了病人痛苦和费用，一次性颅骨整形性外减压和自体颅骨瓣牵拉复位虽然可一次手术完成，但又受到手术适应证和复位时间的限制；二次手术剥离皮瓣时有可能造成继发颅内出血、脑脊液漏、癫痫、感染等并发症。但随着修补材料的发展和医疗水平的提高，相信会有更好的颅骨替代品出现，手术方式也会更加理想。除了满足目前替代材料所具有的各项优点外，还应能在任何需要修补的时候能及时修补，且最好不做二次手术。当然，修补材料以自体活骨最为理想，它能与颅骨完全愈合。术后颞肌、枕肌等有良好的附着，完全恢复头皮各层和颅骨的解剖层次。总之，一次手术、自体材料、良好愈合、并发症少将是今后这类手术追求的目标。
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作者单位：1 261031 山东潍坊，潍坊医学院附属医院神经外科
2 江苏南京，南京农业大学国家生命科学与技术人才培养基地
3 山东诸城，诸城市人民医院
(编辑：丁剑辉)