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腹腔镜切除左位胆囊报道少见，2005年6～7月份我院肝胆外科诊治中心收治2例内脏全反位型左位胆囊结石病人，并成功施行腹腔镜胆囊切除，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 病例资料 例1，患者，女，35岁，因“反复左上腹隐痛伴腰背酸胀8个月”入院，患者幼时即发现“内脏反位”，现已结婚生育；例2，患者，女，42岁，“反复上腹胀闷不适7年”入院，“内脏反位”系7年前本病发作时检查发现。2例患者平素无其他不适，无副鼻窦炎、支气管扩张、心脏疾患等疾病。入院后查体发现右位心，无明显器质性病变体征，各项常规检查除提示内脏反位外无明显异常，均经术前准备在全麻下施行腹腔镜胆囊切除术。
1.2 手术方式 主操作者、助手和电视分别转换180°位置，使主操作者位于患者右侧，在脐部的冷光源及通气戳孔位置不变，先经腹腔镜直观下了解胆囊位置，以明确左位胆囊解剖变异及粘连情况及时调整，剑突下主操作孔位置不变或向左移位2cm，另两个辅助操作戳孔均取常规右位胆囊辅助孔的对称点，切除胆囊基本步骤与常规右位胆囊切除相同。2例患者术中均可见肝脾反位，左位胆囊、左位阑尾，例2因术中见胆囊三角大量脂肪堆积影响暴露，而施行逆行胆囊切除。
1.3 结果 本组2例患者腹腔镜左位胆囊切除均顺利，术后恢复平稳，观察2～3天稳定后出院。病理报告均为：慢性胆囊炎、胆囊结石。
2 讨论
胆囊变异主要可分为胆囊数量、位置变异，胆囊管变异主要为行径及开口的变异。异位胆囊可分为肝内型、左位型、横向型及后移型。其中左位型胆囊可见于内脏反位患者，亦可见于无内脏反位，仅胆囊位于肝镰状韧带左侧者。内脏反位据认为是由于全身纤毛先天性缺乏轴丝臂，胆囊器官排列失常使内脏旋转不良引起［1］，有2种情况，一种是全内脏反位，发病率为1∶6000～1∶8000［2］，另一种是部分内脏反位，多伴其他复杂畸形，发病率低于1∶10000［3］。全内脏反位病人可无症状，仅在体格检查时发现，少数病人可伴其他心脏畸形如大动脉转位、右室双出口、单心室、法洛四联症等，约20%成人病例易患副鼻窦炎和支气管扩张，出现反复咳嗽、鼻塞、嗅觉和听力下降，称之为Kartagener综合征。
本组2例病人均为全内脏反位型，胆囊位于左位，通过围手术期处理及手术治疗，笔者体会到手术指征基本同于一般的腹腔镜胆囊切除，但也有其特殊性。内脏反位少数患者可合并心肺各种畸变及内脏、管道畸形。术前应详细了解病史，包括腹部手术史、腹痛发作情况，结合仔细体检及腹部B超、CT、心电图、AKP、肝功能等指标，综合评估腹腔镜手术难度，排除胆道结石、肿瘤等合并可能，保证手术疗效。
左位胆囊腹腔镜手术作为一种特殊类型，临床应用少，对术者要求更高，操作中需适应反方向操作的方位感，并具备良好的内镜下操作的基本功。其次，对于左位胆囊，做好手术设计必不可少，一般有术者位于患者左侧和右侧两种站式。在这2例患者手术中，术者均站在右侧，助手及持镜位于左侧，主操作孔于剑突下稍偏左侧，其他辅助戳孔为常规戳孔以正中线为对称点，虽胆囊切除较顺利，但施术时笔者体会总觉“别扭”，较难适应胆囊、胆囊三角处位置感、距离感。国内方登华等［4］推荐术者仍站在左侧，助手位于右侧，观察孔位于脐部不变，主操作孔于左腋前线戳入，辅助操作孔可定在正中或稍偏左侧，第二辅助孔可于肋缘下右锁骨中线处，通过调整戳孔可顺利过渡到左位胆囊切除，而不至于引起感观、思维混乱，较易上手，有机会不妨采用。对于左位胆囊患者，多伴有胆囊与胆总管汇合处变异，并因解剖变异易造成副肝管损伤。术中须高度重视，操作要求谨慎细致，切忌粗暴、勉强，遇有出血、解剖不清、粘连严重、可疑损伤等，应及时中转开腹手术，以策安全。
【参考文献】
1 缪耀芳.原发性纤毛运动障碍.国外医学·放射学分册，1989,12(1):27.
2 Almy MA. Situs inversus of stomach. Radiology，1953,61:376.
3 Nayer HR.Right-sided stomach associated with eventration of diaphagm simulaing hydropneumothorax. Am J Roentgenol Rodium Ther Nucl Med，1950，64(1):50.
4 方登华，杨浩雷，高瑞刚，等.内脏转位并胆囊结石成功施行腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志，1999，6(5):56.
作者单位： 312000 浙江绍兴，绍兴市第六人民医院肝胆外科
(编辑：丁剑辉)