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硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨内板和硬膜之间，是颅脑损伤中常见继发性病变，占外伤性颅内血肿的30%，若能及时正确地治疗，常能获得较好的疗效。对于急性大量的血肿应急诊行开颅手术，但对于部分病例采用创伤较小的钻孔引流的方法也能获得好的疗效。近几年来我科采用此法治疗了30例病人，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共30例，男22例，女8例，年龄10～68岁，平均45.7岁。交通事故伤16例，砸伤7例，坠落伤3例，跌伤4例。手术距受伤时间均为5天～1周。
1.2 临床表现 轻度意识障碍12例，表现为嗜睡；成人病例表现为颅内高压症状、头痛、呕吐、夜间难以睡眠；早期视乳头水肿10例，表现有肢体运动功能障碍；病理反射阳性6例；术前GCS评分：13～15分19例，9～12分9例，6～8分2例。
1.3 影像学资料 全部病例经头颅CT诊断为硬膜外血肿。血肿部位：额部7例，颞部8例，顶部6例，顶枕部3例，骑跨横窦3例，后颅凹3例。血肿量按多田公式计算，幕上血肿量20～40ml，幕下血肿量10～15ml。部分病例有线形骨折，18例有不同程度的占位表现，同侧脑室受压变形但未消失，中线结构稍移位，移位程度在5～8mm之间，环池及四叠体池表现为缩小，但未消失。
1.4 手术方法 全部病例均以脱水治疗为基础，手术于入院后5～7天，依CT定位，以血肿中心为钻孔点，局麻+基础麻醉后做一直切口，长约2.5～3cm，用乳突撑开器撑开切口钻颅，根据需要可扩大骨孔直径至2.5cm，吸除部分血肿减压，血肿液化较好者自动流出一部分，另行头皮切口将剪有侧孔的引流管经皮下潜行后置入血肿腔，关闭切口。引流管外接引流袋引流，术后以无菌生理盐水4ml+尿激酶2万u溶解后经引流管注入血肿腔，夹闭引流管2～4h后放开，每天1次，为避免灌注液经头皮切口缘溢出，影响冲洗溶解效果，须紧密缝合切口。
2 结果
全部病例术后3～4天复查CT颅内血肿基本消失后，予以拔除引流管，术后第1天高颅压症状即明显减轻，全部病例愈合良好，神经功能障碍恢复正常。
3 讨论
外伤性急性硬脑膜外血肿是颅脑外伤中常见的继发性病变，硬膜外血肿占颅内血肿的30%～40%。出血来源为脑膜中动脉及分支、静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉、导静脉等。随着血肿增大，使硬脑膜从颅骨内板剥离，又撕裂一些小血管，使出血越来越多，于是形成更大的血肿，严重者可逐渐出现脑疝症状。一般表现为：意识障碍再度加重，血肿侧瞳孔先缩小后散大，光反应也随之减弱，直至消失，脑干征象越来越明显，血肿对侧显示更明显的锥体束征及偏瘫，呼吸减慢，脉搏徐缓有力，血压显著升高，体温亦有升高。继而对侧瞳孔也散大，生理功能随之衰竭，终因呼吸首先停止而死亡。故应根据病人临床表现、体征及CT片上所示血肿量选择手术方式，量大的急性血肿可危及生命，应尽快开颅清除血肿解除脑部受压。
开颅术手术指征：（1）意识障碍程度逐渐加深，或已有一侧瞳孔散大。（2）有局灶性脑损伤体征。（3）CT检查血肿较大（幕上>40ml、幕下>10ml）。（4）CT片上中线结构移位明显（>1mm）脑室受压明显。凡有手术指征皆应及时手术以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除脑受压，已有一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力争在30min或最迟1h以内将血肿清除。
对于血肿量20～40ml无脑疝症状，有颅内高压症状，界于手术与非手术治疗之间的病例，利用微创手术清除血肿是一个较好的治疗方法。CT定位，钻孔抽吸并尿激酶溶解引流，优点如下：（1）局部麻醉操作简单、安全、能最大限度地减少手术对身体的损害，减少与全麻及开颅手术有关的并发症，尤其适宜年老体弱不能耐受开颅手术及青少年恐惧开颅术会对以后工作、生活产生不利影响者；（2）本法明显优于药物辅助治疗使血肿自然吸收的方法。硬膜外血肿让其自然吸收的综合治疗，硬膜外血肿较颅内其他部位血肿吸收时间长，约3～4周，并易残留机化或骨化。非手术治疗缺点在于：①病人长时间忍受颅内高压症状的痛苦，影响饮食、休息、精神，可以产生一系列问题，如高血压、心脏病等。②长时间大剂量应用脱水剂、激素可导致一系列副作用，如骨质疏松与水、电解质代谢紊乱，甚至可以导致肝肾功能损害等。③血肿自然吸收会残留机化或骨化，可以成为致痫灶而导致外伤性癫痫。（3）手术时机的选择，笔者认为亚急性血肿最佳，此时血肿已部分液化，血凝块容易被尿激酶溶解而引流，也不易引起再出血，手术时间以伤后5～7天为宜，因为急性期颅内可能还继续出血，故一般急性期不可施行此手术。（4）尿激酶的应用，尿激酶是纤溶酶原激活剂，也是外源性非特异性纤溶酶激活剂，有较强的溶解血肿作用，无抗原性，不使体内产生抗体。本组病例一次注入尿激酶2万u，夹闭2～4h后开放引流，液化较好。
硬膜外血肿钻孔引流术操作简单、创伤小、并发症少，血肿清除理想，患者恢复快，且可明显降低住院时间及费用。对于中等量血肿无脑疝者，可尽量争取采用此法。
作者单位： 362200 福建晋江，晋江市医院外三科
(编辑：周 蕊)