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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第18期

自制伞形胆道内引流管在腹腔镜胆总管切开取石中的临床应用

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的改变电视腹腔镜胆总管切开取石术后需留置“T”管的状况,并弥补胆总管一期缝合后胆漏等现象的不足。方法采用自制直径3~5mm伞式J形防回缩引流管,留置于胆总管内,并在电视屏幕监视下应用单人双手操作法,缝合胆总管壁层、浆膜层。结果术者均能在腹腔镜下完成各种操作,成功地在胆总管内留置内引流管共7......

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    【摘要】  目的  改变电视腹腔镜胆总管切开取石术后需留置“T”管的状况,并弥补胆总管一期缝合后胆漏等现象的不足。方法  采用自制直径3~5mm伞式J形防回缩引流管,留置于胆总管内,并在电视屏幕监视下应用单人双手操作法,缝合胆总管壁层、浆膜层。结果  术者均能在腹腔镜下完成各种操作,成功地在胆总管内留置内引流管共79例,无一例体内滞留内引流管,病人术后恢复快,住院时间短。结论  该手术方式适用于腹腔镜下胆囊结石并胆总管结石或胆总管巨大结石,尤其适宜于需保留Oddi括约肌功能的青少年患者,其疗效和恢复劳力过程明显优于腹腔镜胆总管切开取石后留置有“T”管的术式。

  【关键词】  微创外科;腹腔镜;胆道镜;胆囊结石;胆总管结石;胆总管探查;胆道引流T管
   
  Laparoscopic choledocholithotomy with primary suture and drainage with biliary endoprostheses

  PENG Yi,ZHOU Han-xin,YE Jian-yu,et al.

  Laparoendoscopic Surgery Centre,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036,China

  【Abstract】  Objective  To assess the safety, feasibleness and effectiveness of laparoscopic one-stage management of calculous cholecystitis associated with common bile duct stones (CBDS).To avoid T-tube drainage in laparoscopic choledocholithotomy.Methods  From April 1999 to may 2005,79 patients (33 male,46 female, median age 47 years, range 24~85) with calculous cholecystitis complicated by CBDS underwent laparoscopic cholecystectomy (LC) and laparoscopic common bile duct (CBD) explortion with stones transcholedochal extraction. 77 cases had drainage with biliary endoprostheses (Φ3~5mm self-made hook plastic stent) and primary closure of CBD.Results  Laparoscopic choledocholithotomy was successful in 77 patients. Mean operating time was 126 minutes. None had retained stones. Post-operative hospital stay averaged 8 days (range 2.5~13). The biliary endoprostheses was self-removed in 3~40 days.Conclusion  Laparoscopic Choledocholithotomy with primary suture and drainage with biliary endoprostheses is viable and minimally invasive treatment option for CBDS. Especially in cases where a cholecystectomy is needed or Oddis sphincter need remaining for young patients, laparoscopic surgery should be considered as first line treatment in medically fit patients.It is preferable to T-tube drainage.

  【Key words】  minimally invasive surgery; laparoscopy; duodenoscopy; choledocholthiasis; common bile duct exploration; bile duct drainage

    胆总管切开探查或取石后需留置T管是胆总管手术的经典方法,为了改变这一施行了百余年术式的现状,也为了使腹腔镜胆总管切开取石术具有LC一样的优点,我们弃用T管,采用自制直径3~5mm伞式J形防回缩的胆道内引流管[1],留置在胆总管内,避免术后Oddi括约肌挛缩引起的胆总管内高压、使术后胆汁能顺畅流入肠道内,以避免胆总管切口处渗胆、漏胆等现象的发生。于1999年4月~2005年5月临床应用该方法79例,效果良好,现报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  本组共79例,女46例,男33例,年龄24~85岁,平均47岁。胆囊结石并发胆总管结石60例、胆总管原发结石19例、伴有肝内胆管结石13例、有黄疸史27例,入院时有胆道梗阻症状25例,轻度血尿淀粉酶升高13例,胆总管横断行腹腔镜下端端吻合术后留置内引流管2例,患者择期手术57例,急症手术22例,结石的部位、大小、数量均以病史、B超、MRI为确诊依据。

  1.2  手术方式

  1.2.1  主要器械  (1)三晶片电视摄录监视系统、气腹机、光源、冲洗吸引系统;(2)高频电刀;(3)直径11mm Trocar套管锥2支,直径5mm Trocar套管锥2支,操作器械若干支;(4)自制伞式J形防回缩引流管:采用医用软管,Φ 3~5mm,管厚1mm,在距端头0.5cm处用刀片呈30°~40°斜形对穿划开,然后阶梯状与前一个呈80°~90°再对穿划开,两个相距0.6~0.7cm,大约3~4个,最后经热处理呈翼状,以防该管重新滑入胆总管内,并使尖端热塑形成J样钩型;(5)Wolf纤维胆道镜、Φ 6mm硬质胆道镜、取石网篮、异物钳、斑马导丝;(6)其他:自制5mm胆总管切开刀,6~8号输尿管导管、腹腔引流管、结石收集袋、Dexon可吸收带针缝线。

  1.2.2  手术步骤  (1)腹壁穿刺4个Trocar套管锥,在脐上(SU)和剑突下(SX)各穿入直径11mm Trocar套管锥,右锁骨中线肋缘下30~50mm处(MC)及右腋前线平脐处(AA)各穿入直径5mm Trocar套管锥。(2)牵引胆囊颈部,分离暴露出胆囊管、胆囊动脉,并用7号丝线结扎或上钛夹。(3)沿胆总管纵轴线剪开肝十二指肠韧带浆膜层,并向两侧游离暴露出胆总管壁层,用注射针头穿刺证实为胆总管后,再用“自制的胆总管切开尖刀”切开胆总管前壁:①若切口下可见结石,即用取石钳将结石取出,也可用取石钳在切口上下挤推胆总管,使其附近结石暴露在切口下,然后取出;②不见结石,则经SX的Trocar插入纤维或硬质胆道镜,向肝总管、左右肝管插入,观察或取出其内结石;③胆道镜弯曲向下插入远端胆总管内,观察或用取石网篮取出其内结石;④若结石取出困难,可改用常规手术取石器械取出结石。(4)安放内引流管:①对术前无明显黄疸及术中胆道镜探查胆总管内无狭窄、干净、胆汁清亮、无絮状物及结石残留者,可经切口直接放入或插入输尿管导管/斑马导丝,在其引导下套入自制的伞式J形防回缩胆道内引流管,其头端倒勾以下部分置入十二指肠内,体、尾部留置于胆总管,轻提内置管感到有阻力、肠管也随之上下活动,证明该管头端已进入十二指肠内,且倒勾已卡在十二指肠乳头外时按需要的长度(约3~7cm)剪掉内置管尾部多余部分,并推入胆总管内;②若结石为多发性胆色素结石疑未取尽、合并左右肝管结石或感染较重的胆总管结石,则仍须留置T形管。(5)用Dexon可吸收线缝合胆总管切口,用4~7号慕丝线缝合肝十二指肠韧带2~4针。(6)处理胆囊管、胆囊动脉,然后逐步电凝离断胆囊。经脐孔取出胆囊及胆总管结石。(7)冲洗腹腔,吸尽冲洗液。在肝下深面近Winslow孔处留置安放引流管一根并从AA处穿出。

  2  结果

  本组79例手术无死亡,1例因Mirrizi综合征,胆总管与周围组织致密粘连不易暴露胆总管而中转手术,1例因左肝管内有“彗星”征,腹腔镜下见左肝叶萎缩而改行肝左外侧叶切除,余77例均顺利完成手术。6例胆总管阴性。71例取出结石1~7粒,结石Φ 0.4~3.0cm。手术时间90~490min,平均126min,术后肝下Winslow孔处的引流管有少量胆汁流出12例,均在24h内消失(为胆总管切口过大或内引流管血块阻塞所致);一般在14~48h内将其拔出,大部分患者次日下床活动,进流质饮食。术后发生胆漏2例均为胆总管横断吻合者,发生于术后6、8天,1例经十二指肠镜换放圣诞树管后痊愈;1例经腹腔引流管引流5天后停止。这2例均疑为间断吻合处术后组织坏死缺损所致,其随访半年胆总管无狭窄;胆总管内置引流管1例早期采用输尿管导管,因管质硬、涩未能自行排出,2例内置管残体留置过长,不能弯曲排出,术后2~3个月均经胃、十二指肠镜取出,余73例在术后4~40天内,平均6天随大便自行排出体外,术后住院2.5~13天,平均8天。

  3  讨论

  3.1  留置胆道内引流管的理由  自从1991年Philip首开腹腔镜胆总管切开探查取石以来[2],国内外陆续有学者开展了这一术式[3~5],但由于术中放置T管操作复杂且留置体内的时间又较手术长,导致这么多年来该术式临床应用率不高;以后虽出现胆道一期缝合[6],但由于胆道残石率高及胆漏率极高且易危及生命安全[7],故该术式也难以在临床上普及。我们认为造成术后胆总管内高压及渗胆、漏胆的原因是:正常生理状态下Oddi括约肌的闭合收缩作用;胆总管区域范围内的手术创伤造成局部组织破坏或水肿,易引起植物神经功能传导障碍,使Oddi括约肌的功能短期内失去舒张开放的能力;胆总管壁的炎性增厚、细菌毒素的作用,使收缩波的传导功能失效,胆总管壁平滑肌失去蠕动挤排作用;手术取石过程中器械反复刺激Oddi括约肌或扩张探条强力扩撑,都易造成该括约肌的痉挛性收缩;胆总管内残留有小结石;胆道疾病的患者多伴有体质虚弱、营养不良,胆总管切口愈合不良或缺血坏死;患者术后高度腹胀、十二指肠腔内的压力远高于胆总管内的压力;胆总管壁的缺口缝闭不全,使其承受的压力远低于Oddi括约肌的挛缩压力等,这也是胆总管一期缝合不能在临床普及的原因之一。为了解决胆道中胆汁引流和胆管内高压的问题,我们自行设计制作了这种引流管:(1)其尖部有许多树枝样倒钩,呈伞型分布,可防止该管回缩至胆总管内成为其异物;(2)该管体上有许多侧孔,便于在主管阻塞后胆汁或胰液的引流;(3)术时可接标记稳妥地将内置管通过Oddi括约肌置于十二指肠和胆总管之间,此时,该管即可顺畅引流胆汁进入肠道,避免胆管高压,不丢失胆汁,肠道可在胆汁这类强刺激物的作用下,促使肠蠕动很快的恢复;(4)该管还能起到支撑的作用,防止扩张后的括约肌挛缩及胆总管下端的狭窄。

  3.2  胆总管内结石怎样取净问题  我们有一个综合评分标准,根据患者病史、家族史、生活史、居住环境、体征、BUS、MRI等情况,综合各种因素来准确地评价患者胆道内结石是肝内还是肝外,是原发性还是继发性,是胆色素性还是胆固醇性,是单个还是多发性,以及结石的大小、数量、位置,再决定患者能否安放内引流管。对于胆总管内的结石,我们采用钳夹、负压吸引、水冲洗、网篮套石、机械碎石或激光,甚至使用常规开腹用取石器械,一般来说能将胆道镜所能见到的结石完全取尽,取石的顺序是先肝门近端及左右肝管,后胆总管远端及Oddi括约肌,对怀疑有小结石没有取净,我们多选用较粗大的内引流管留置于胆道内,它不但能起到扩张Oddi括约肌的作用,还兼有使小结石内排的作用。

  3.3  内引流管的安放原则  随着我们对内引流管的功能不断改进,对内镜下胆总管取石仍有残余结石的认识不断增多,以及对手术器械的不断完善,使我们对安放内引流管的适应证逐渐放宽起来,其遵循的原则是:对胆囊内掉入胆总管的结石、无胆囊炎的胆总管结石、胆道蛔虫、青少年胆总管结石等患者,我们采用单纯留置内引流管,对胆总管粗大并伴有多发结石疑未取净、伴有肝内结石、胆总管内胆色素结石且年龄较大等易出现并发症的患者,我们采用顺行性十二指肠乳头括约肌切开后(可冷切或电刀热切)再安放内引流管。对伴有化脓性胆囊炎的毒血症、急性胰腺炎伴有其他脏器功能严重不全、体质差、年龄大等手术风险高的患者,我们还是采取留置T型管以策安全。

  3.4  内引流管的排出问题  留置在胆道中的内引流管,常常会在下列因素的共同作用下使其自行随粪便排出体外:(1)手术3天以后,Oddi括约肌会逐渐自动恢复舒张功能。(2)胆管壁蠕动波的挤压作用。(3)疏通阻塞的胆管后,胆汁反射性大量增加,会形成“胆汁流”且具有推力作用。(4)内引流管的头部重力下坠的作用。(5)十二指肠蠕动的作用。(6)食物的带动作用,在这些因素单个或共同的作用下,该管通常会在术后3~10天内自行排出体外,如果未能排出,我们另嘱患者食用一些含有大量纤维成分的绿叶蔬菜或棉团,以助内引流管的排除,如果仍不能自行排除体外,则可借胃镜取出。有时对于病情复杂的或Oddi括约肌切开的病人,为了防止内引流管过早的滑入肠道内,我们采用能可控时间的薇荞吸收线缝扎固定内引流管,该线可在规定的时间内分解呈粉末样结构后,内引流管可自行排出。而对于一般情况良好的病人来讲,我们只要求该管能在下床活动或肠蠕动恢复之前仍保持在Oddi括约肌之上即可,一般能维持为期5天左右即可,该管由于不透X线,因此可借透视来了解此管移动情况。

  3.5  本术式主要的几项优点  (1)该术式能在术中取出左右肝管内结石,而ERCP、EPT相对盲目性较强,不易普及,并有X线辐射使医生致病的严重后果。(2)胆总管内留置引流管后,胆汁会按生理流程自动进入小肠等消化系统,不会造成像留置T管术后那样,丢失体内大量胆汁,引起消化不良及电解质紊乱,并大大减少输液量或输液时间。(3)患者腹部无T管留置,因此可早期下床活动、腹胀减轻,避免了胃十二指肠高压的发生,并可随之使胆道内压力减轻,还可减少胆总管切口处的张力,使渗胆、漏胆的几率明显降低,也可减少长期卧床并发的其他如:肺炎、尿路感染、血栓形成等病的发生率。(4)术后无T管滑脱之虑,更可避免T管逆行感染及沿T管渗出胆汁的机会。(5)内置管的留置使Oddi括约肌呈扩张状态并使其失去痉挛性收缩的作用,有利于肝内胆管结石或胆总管内残渣结石、血块、絮状物术后落入肠道内或沿管腔内自行排出,亦可避免术后因胆总管残余小结石,T型管不能拔出,长期腹壁漏胆汁的情况发生。(6)适合于有乳头部良性病变的胆总管探查者,因扩张Oddi括约肌,常会使之痉挛水肿,胰胆管内压升高,这时内引流管可起到支撑、扩张、引流的作用,使其不再发生挛缩,并有防治再狭窄的作用。(7)腹腔镜胆总管切开取石置T管若过早的拔管,常会出现窦道形成不良,有发生胆汁性腹膜炎的危险!而胆总管内置引流管就可避免此事的发生,并大大减少腹壁置管的痛苦及留下丑陋难看的瘢痕。(8)腹腔镜留置T管的病人回家,长时间带管,易造成机体痛苦和精神负担,还有T管不易护理,易滑脱、感染,并妨碍个人洁身,而留置内置管的病人则无此诸多顾虑。(9)据Karsten报道:长时间留置T管可造成胆管黏膜层有大量炎性细胞浸润并有糜烂溃疡形成,而内置管要比T管细的多,留置的时间也短。(10)EPT因Oddi括约肌有破坏并有出血、胰腺炎、十二指肠穿孔、结石复发率高、胰胆管反流、急性胆管炎等并发症,故对年轻人特别是胆囊结石合并有胆总管结石的年轻人是EPT术式的相对禁忌证,而本术式则是其最佳适应证。(11)由于该术式创伤小,痛苦轻,因而尤其适应于肥胖、高龄等不能耐受开腹手术者。(12)此管成品化、商品化以后,也可推广应用于开腹胆总管切开探查、取石术后的胆总管引流术。

  (本课题获2003年度“深圳市科技进步二等奖”)

  【参考文献】

  1  彭毅,陈泽波,叶平.电视腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石及置管内引流的临床应用(附三例报告).国际腹腔镜外科学术会议论文汇编(沈阳),2000,7:311-313.

  2  Philip EH.New technigues for the treatment of conmon bile duct calculi encountered during laparoscopic cholocystetomy.Probl Gen Surg,1991,8:337-340.

  3  Stoker ME,Leveillee RJ MC,Cann JC Jr,et al.Laparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg,1991,1:287-293.

  4  Ponsky JL.Endoscpic management of common bile duct stones world.J Surg,1992,16(9):1062.

  5  张诗城,桂渊,唐志,等.腹腔镜胆总管探查术43例报告.中华外科杂志,1993,31:404-406.

  6  张诗城,桂渊,唐志,等.腹腔镜胆囊切除术1200例报告.腹部外科杂志,1993,6(4):147-148.

  7  高嵩.中华医学会第七届全国腹腔镜内镜外科学术会议暨2001北京国际腹腔镜内镜外科进展报告会简介.中华外科杂志,2002,40:468-460.

  基金项目:深圳市科技局科研基金项目(编号:200204003)

  作者单位: 518036 广东深圳,北京大学深圳医院腔镜外科中心

  (编辑:周  蕊)

作者: 彭毅周汉新叶建宇周晓初钟立明张风涛尹耀新熊沛 2006-8-29
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