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【摘要】 目的 探讨皮瓣移植修复糖尿病足组织缺损的临床效果。方法 采用股前外侧皮瓣4例，背阔肌皮瓣1例，阔筋膜张肌皮瓣1例游离移植，腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣逆行转位3例，腓浅神经营养血管蒂岛状皮瓣逆行转位1例，小腿内侧皮瓣2例逆行移植修复糖尿病足组织缺损创面12例。皮瓣最大面积17cm×13cm，最小6cm×4cm。结果 12例皮瓣完全成活。经过6～13个月随访，质地、外观及功能满意。结论 移植皮瓣是修复糖尿病足组织缺损创面的理想方法。
【关键词】 皮瓣；软组织缺损；修复；糖尿病
Observation on clinical effects of skin flap repairing the soft tissues defects around the foot of the diabetes
GUO Jian-bin,ZHANG Lian-hua,YIN Gang,et al.
The Second Affiliated Hospital of Ningxia Medical College,Yinchuan 750001,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of skin flap repairing the soft tissues defects around the foot of the diabetes.Methods 12 patients with soft tissues defects around the foot of the diabetes were repaired by musculocutaneous,neurocutaneous axial island flaps transfer which included 4 cases of femoral forelateral flap,1 case of latissimus dorsi muscular flap,1 case of tensor fascia lata musculocutaneous flap,3 case of island flaps based on the sural nerve,1 case of island flaps based on the peroneus superficialis nerve and 2 cases of medial crural faee flap.The flaps measured 17cm×13cm to 6cm×4cm.Results All the flaps survived.The color and function were satisfactory after 6～13 months follow-up.Conclusion It is an ideal procedure to repair the soft tissues defects around the foot of the diabetes.
【Key words】 skin flap;soft tissues defects;repair;diabetes
糖尿病足组织坏疽或软组织溃烂缺损感染是严重的病理损害。常常导致足功能的丧失，严重者危及患者的生命。对此类组织缺损的治疗，以往采用截肢（趾）手术，其结果是致全残废。自1985～2001年应用显微外科方法游离皮瓣移植或皮瓣转位修复糖尿病足组织缺损12例，获得满意的效果，报告如下。
1 临床资料
本组共12例，男7例，女5例；年龄53～65岁，平均58岁。糖尿病史长达8年者2例。组织缺损部位：足背足踝部6例，足跟部3例，趾部3例。缺损面积最大16cm×12cm，最小5cm×3cm。创面感染严重，其中绿脓杆菌感染3例。全部病例存在不同程度肌腱、骨骼裸露。移植皮瓣类型：吻合血管的阔筋膜张肌皮瓣1例，股前外侧皮瓣4例，背阔肌皮瓣1例；腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣逆行转位3例，腓浅神经营养血管蒂岛状皮瓣逆行转位1例；小腿内侧皮瓣逆行转位2例。12例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣发生动脉和静脉血液循环危象，经及时处理成活。随访6～13个月，皮瓣功能满意。
2 典型病例
患者，女，65岁，糖尿病史8年，以右足趾坏疽、皮肤缺损感染2个月入院。检查：右足2、3趾皮肤呈黑色，4、5趾肿胀、皮肤溃破，足背软组织缺损14cm×9cm，跖趾，跖跗及胫距关节裸露，创面大量腥臭味脓液。细菌培养为绿脓杆菌。经过清创换药、抗感染治疗，控制血糖，改善全身营养状况。2周后应用游离的股前外侧皮瓣修复缺损创面，皮瓣面积17cm×13cm，术后皮瓣完全成活，经随访足部外形功能理想。
3 讨论
3.1 糖尿病足部组织病理损害及临床特点 由创伤因子导致的组织直接或间接的损伤主要是局部的病理损害，一旦致伤因子终止，坏死组织清除，感染控制，细胞再生伤口愈合。而糖尿病患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，继发周围血管病变，组织血流不足，甚至缺血。同时周围神经病变损害亦较严重。这都会使组织发生缺血性溃疡或神经营养性溃疡［1］，抵御细菌入侵的能力降低，极易发生难以控制的感染，愈加重了组织的变性坏死程度，形成感染—坏死—感染的恶性循环，导致组织缺损。常规的换药、传统的植皮手术很难治愈。因此对此类患者的治疗，临床上十分棘手。
3.2 移植皮瓣的选择 随着显微外科技术的发展，皮瓣移植尤其是吻合血管的游离皮瓣移植已成为修复组织缺损的重要方法之一，并且获得了良好的效果［2］。但糖尿病患者足部因缺血性神经营养性溃烂软组织缺损创面感染，采用移植皮瓣修复创面的鲜有报道。主要是糖尿病患者年龄偏高，血管吻合通畅少或易发生血管危象。本组病例中，我们选择6种类型皮瓣移植修复组织缺损感染创面，全部获得成功。因此笔者认为：（1）带血管蒂岛状皮瓣手术安全，皮瓣血运丰富，抗感染力强。但牺牲供区主要血管。如果存在血管变异缺如，需改变手术方案。（2）皮神经营养血管蒂皮瓣切取快捷方便，血供可靠，不牺牲主要血管，切取面积大，但感觉恢复欠佳。（3）游离皮瓣血供好，抗感染力强，疗程短，可带感觉神经，但手术时间长，技术要求高，风险性大，费用也高。所以，在选择皮瓣移植时，应充分考虑供区和受区的具体情况、患者的自身条件以及术者的技术能力，以获得理想效果。
3.3 皮瓣移植手术的准备和要点 术前保持血糖正常或接近正常，纠正贫血，改善营养，有效地控制感染以及创面彻底清创是皮瓣移植成功的关键措施。糖尿病患者年龄较大，周围血管已有一定程度的硬化病变，而且这种改变是广泛的，加之血黏度较高，尤其是游离皮瓣术后极易发生无血流通过或血管危象。本组1例患者，足背大面积皮肤缺损，胫距关节裸露感染。应用游离的股前外侧皮瓣移植修复。术中发现胫前动脉5cm长段呈腊肠样改变，质地硬韧，血管切断面滴血状。其近端管壁明显增厚，内膜剥脱卷曲，管腔狭窄不规则。将血管切除5cm，但病理所见同上。因皮瓣血管蒂长度有限，乃将旋股外动脉降支与病变的胫前动脉吻合，获得一次性通血成功。术后24h皮瓣出现动脉危象，经及时处理，皮瓣成活。受区要反复彻底清创，包括坏死肌腱、死骨、血运差的瘢痕组织。尤其化脓性腱鞘炎必须彻底清除病灶。炎症组织可诱发血管危象，也影响伤口愈合。因此创面处理好坏是皮瓣移植成功的关键之一［3］。术前用多普勒超声仪检测供区和受区相关血管的血流情况，以指导移植皮瓣的选择。切取皮神经营养血管蒂皮瓣时，操作中注意多带些筋膜组织。切取游离皮瓣时蒂部血管尽可能长些。笔者认为，术后肌肉注射小分子量的肝素3～5天，对于防止糖尿病患者皮瓣移植血管吻合口血栓形成非常有利。本组病例未发现因用肝素而出现异常出血倾向。对于老年患者，低分子右旋糖酐易诱发渗透性肾病或急性肾衰竭，应慎用［4］。静脉输注丹参液250ml/d，能有效地改善末梢血液循环，促进毛细血管新生，同时具有抗炎、降血糖效果［5］。
【参考文献】
1 马金荣，张吉.糖尿病足溃疡的治疗.国外医学·内分泌学分册，1999，19：128.
2 庞水发，于国中，刘均墀，等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析.中华显微外科杂志，1999，22：104-106.
3 王成琪.皮瓣和肌皮瓣修复组织缺损的作用.中华显微外科杂志，1999，22：11-12.
4 王耶，袁贤玉，单世光，等.老年骨科手术学.北京：人民卫生出版社，1996，9.
5 倪根珊.药物临床应用撷萃.北京：八一出版社，1994，339.
作者单位：1 750001 宁夏银川，宁夏医学院附属二院手足骨外科
2 751600 宁夏青铜峡，青铜峡市医院
(编辑：宋 青)