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【摘要】 目的 全膀胱切除是浸润性膀胱癌和多发性膀胱癌的标准治疗方法，不同尿流改道方式对生活质量影响差别很大。为解决全膀胱切除后贮尿、控尿和排尿问题，本文总结正压可控性低压U型回肠代膀胱术的手术经验。方法 1994年6月～2005年1月共施行了101例全膀胱切除正压可控性低压U型回肠代膀胱术。回顾性分析这些患者的临床资料，总结该方法的手术指征和临床效果。结果 101例手术顺利，无手术死亡。手术时间为4～6.5h，平均5h，随访3～48个月，平均30个月，101例U型回肠膀胱均能自行排尿，其中96例（95.0%）白天完全控尿，69例（68.3%）昼夜完全控尿，32例（31.7% ）夜间尿失禁。术后无并发症，随访期内无肿瘤复发，死亡3例，1例于术后9天死于手术后急性心肌梗死，2例于术后2年死于脑出血。结论 对浸润性膀胱癌和多发性膀胱癌应尽早行全膀胱切除，正压可控性低压U型回肠代膀胱术，操作简单、安全、可靠，术后生活质量提高，且远期效果良好，值得临床广泛应用。
【关键词】 膀胱肿瘤；癌；手术；尿流改道
Report on 101 cases of total cystectomy U-type continent ileal reservoir with low pressure as replacement of urinary bladder
LIU Zhi-ming,LIU Fa-gang,XIN Jian-wei,et al.
Department of Urology,Gaomi Peoples Hospital,Shandong 261500,China
【Abstract】 Objective Total cystectomy U-type continent ileal reservoir with low pressure as replacement of urinary bladder is the standard treatment for invasive bladder cancer and multiple bladder cancer. Different mode of urinary diversion affects peoples life quality on different degree. In order to solve the problem of urine reservation, controlling and voiding after total cystectomy, we report our experience on U-type continent ileal reservoir with low pressure as replacement of urinary bladder. Methods From June 1994 to January 2005, 101 cases of total cystectomy U-type continent ileal reservoir with low pressure as replacement of urinary bladder were performed. Indications and effects of this methods clinical outcome were analyzed.Results Operations were successful in 101 cases and postoperative mortality was zero. Operative time was 4～6.5 hours, averaging 5 hours. The follow up was 3～48 months, averaging 30 months. 101 patients with U-type bladder voided well and 96(95.0%) patients of them were continent in the daytime, 69(68.3%) patients were continent at night, 32(31.7%) patients were incontinent at night. There were no complications in these patients. 3 patients died, 1 patient died of acute myocardial infarction 9 days after operation, 2 patients died of cerebral haemorrhage 2 years after operation.Conclusion Total cystectomy U-type continent ileal reservoir with low pressure as replacement of urinary bladder should be done early for patients with invasive bladder cancer and multiple bladder cancer. With its feature of simple, safe and stable, it can improve life quality after operation and worth promoting widely.
【Key words】 bladder neoplasm;carcinoma;operation;urinary diversion
采用保留尿道括约肌的回肠代膀胱术，截取末段回肠40cm，于肠系膜对侧纵行切开肠壁31cm，末端9cm肠管不切开，对折成U型，相对缝合成新膀胱。末端9cm肠管与肠系膜套入肠腔内，双侧输尿管经套叠的肠腔套入吻合，形成抗反流的乳头，Ｕ型回肠底部与尿道吻合。1994年6月～2005年1月对101例浸润型膀胱癌和用各种方法未能治愈的表浅型膀胱癌患者采用U型回肠底部尿道吻合、输尿管远端套入、低压可控性回肠代膀胱术，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组101例均为男性。年龄38～76岁，平均62岁。临床分期：T2 73例，T3 28例。病理：移行上皮细胞癌，Ⅰ级12例，Ⅱ级63例，Ⅲ级19例，腺癌9例。72例为肿瘤初发病人，27例为肿瘤复发病人，2例为输尿管肿瘤手术后膀胱多发性转移。所有病人尿道及前列腺均无肿瘤浸润，伴有前列腺增生36例。
1.2 手术方法 （1）常规顺行切除全膀胱和前列腺，前列腺尖部保留0.5～1.0cm，用3-0无损伤肠线于尖部1、5、7和11点缝合牵引，以备行回肠代膀胱吻合。（2）截取回肠：在距回盲部10cm处截取40cm带２条系膜血管弓的回肠，吻合回肠恢复肠道连续性，用1‰的洗必泰冲洗游离肠段后，肠腔内灌注95%无水乙醇100～120ml，保留15min后，于系膜对侧缘由近端剖开31cm，黏膜用95％的乙醇擦洗以减少术后黏膜脱落。（3）输尿管远端套入：输尿管与远端回肠套入的肠管吻合。套入的回肠固定于输尿管外膜与套入部分肠管浆膜间断缝合数针，以防套入的肠管复位，形成抗反流的乳头，缝合回肠代膀胱后壁。（4）回肠膀胱与尿道吻合：U型回肠膀胱底部剪开0.7cm与前列腺尖部尿道行端侧吻合，双输尿管分别插F8单猪尾导管由腹壁引出；回肠膀胱插F18～20号三腔尿管，缝合回肠代膀胱前壁。（5）术后处理：术后14天拔除输尿管导管，21天拔除尿管，同时训练病人会阴部放松，腹部加压而自行排尿。
2 结果
本组101例全膀胱切除施行U型回肠底部尿道吻合、输尿管远端套入、低压可控性回肠代膀胱术，均无各种并发症出现。随访3～48个月，平均30个月。101例均能白天自主排尿，其中96例（95.0%）白天完全控尿，69例（68.3%）昼夜完全控尿，32例（31.7%）夜间尿失禁。经排尿训练6个月后恢复正常排尿，夜间每2～3h排尿1次，无尿失禁。6５例进行了膀胱容量测验，均在术后6～12个月进行测验，平均容量为450ml（380～580ml）。膀胱充盈400～500ml时，膀胱充盈压力为1.29～2.12kPa（1kPa=10.20cmH2O），平均压力＜1.49kPa；排尿时膀胱压力为1.49～2.92kPa,平均尿道压力＜1.74kPa；最大尿流率平均21ml/s。所有病人均无剩余尿。代膀胱排尿期造影无明显的输尿管反流，2例术后3个月发生膀胱感染，治疗后好转。1例术后6个月回肠膀胱肿瘤复发，行TUR-BT术未再复发。46例病人行电解质检查，每1～3个月1次，最长检查2年均无电解质紊乱。低压可控性回肠代膀胱术具有容量大、内压低、顺应性好、无反流、能自主控制排尿，尿液由原尿道排出等优点，使患者的生活质量大大提高。长期随访和临床观察表明，U型回肠底部尿道吻合、输尿管远端套入、低压可控性回肠代膀胱术具有良好的排尿、控尿以及对上尿路功能的保护作用。
3 讨论
自1982年Ｋock膀胱问世以来，已有许多种可控性肠代膀胱术的方法及改良，其中应用较多的为Indiana pouch［1］。U型回肠底部尿道吻合、输尿管远端套入、低压可控性回肠代膀胱术的研究，采用回肠代膀胱，切除膀胱颈部，使尿道压力降低，保留前列腺尖端尿道外括约肌，从而保留了尿道压力而不发生尿失禁［2］。回肠套入后输尿管套入吻合形成抗反流瓣，不出现输尿管反流。肠管系膜对侧缘剪开31cm，破坏其有方向性的蠕动，然后进行肠壁的折叠重建。小肠切开折叠成Ｕ型，肠蠕动方向性几乎完全抑制。膀胱处于低压波（<1.49kPa）状态且很稳定，肠蠕动基本消失。这样重建的膀胱容量大（平均450ml），且无电解质紊乱及膀胱憩室样改变发生［3］。
膀胱癌病人行全膀胱切除术后施行U型回肠底部尿道吻合、输尿管远端套入、低压可控性回肠代膀胱术是一种可靠的术式。膀胱癌行全膀胱切除术后尿路的处理方式很多，各有利弊。20世纪50年代人们采用输尿管乙状结肠移植术、输尿管皮肤造口术等，随后采用输尿管结肠、直肠吻合等术式，效果均不满意，易发生逆行感染和电解质紊乱。后来又重新设计了尿粪分流的手术方式，也未能取得满意效果。近年来经过大量的临床和实验研究，对膀胱癌生物学特性的了解也逐步加深，治疗方法有了较大的改进。对浸润型膀胱癌和经各种治疗未能收效的复发性膀胱癌行全膀胱切除，同时行盆腔淋巴结清除，下腔静脉分叉和髂血管周围的淋巴结清除术。采用末端回肠对折缝合，U型回肠底部尿道吻合、输尿管远端套入与回肠套入后的肠管吻合，建立低压可控性回肠代膀胱的连续性。关于尿流输出道的问题，由于保护尿道外括约肌，使得低压可控性原位排尿方式获得成功。前列腺切除时应保留尖部至少0.5cm，这样可避免损伤尿道外括约肌。回肠膀胱对折缝合后减小了膀胱压力；另外，术后训练病人进行括约肌和盆底肌肉锻炼，很大程度地避免了术后尿失禁。我们设计的手术方案，查阅了大量的资料，对回肠的对折缝合、回肠套入后再将输尿管套入回肠吻合，输尿管引流通畅，而且起到了抗输尿管反流的功能［4］。经39例临床观察无逆行肾盂感染，无输尿管反流现象，也无输尿管狭窄肾盂积水、电解质紊乱、尿失禁、排尿困难等并发症，是一种简单、安全、可靠、并发症少、远期效果良好的手术方法。
通过本组病例研究，认为U型回肠底部尿道吻合、输尿管远端套入、低压可控性回肠代膀胱术具有如下优点：（1）手术简单，操作方便，并发症少。（2）接近生理状态的低压大容量的贮尿功能，易排出无尿失禁的排尿功能。（3）无输尿管反流、肾积水、逆行感染及电解质紊乱。（4）可控性，类似生理性原位排尿，不需佩戴集尿袋或自导尿，能明显改善和提高病人生活质量，是一种较为理想的手术，临床应当推广应用。
【参考文献】
1 Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer:long-term results in 1054 patients.J Clin Oncol,2001,19:666.
2 周芳坚,秦自科,韩辉,等.保留部分前列腺的全膀胱切除术治疗浸润性膀胱癌.癌症,2003,22:1066.
3 周芳坚,秦自科,吴志刚,等.保留部分前列腺外科包膜对原位新膀胱功能的影响.中华泌尿外科杂志,2004,25:459.
4 蔡松良,郑功,王康儿,等.改良原位回肠代膀胱术.中华泌尿外科杂志,2001,22:547.
作者单位： 261500 山东高密，高密市人民医院泌尿外科
(编辑：江 宇)