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【摘要】 目的 探讨颅脑损伤合并腹部闭合性损伤病人的诊断思路及治疗原则。方法 回顾性研究我科1992～2005年收治的颅脑损伤合并腹部闭合性损伤病人76例的临床资料。结果 及早明确诊断和抢救休克可明显降低病人的死亡率。为了减少腹部闭合性损伤的漏诊率，应行反复、多点腹腔穿刺，尽可能利用B超和CT在腹内脏器伤诊断中的重要作用。结论 在治疗上既不能因强调开颅血肿清除的重要性而延误剖腹探查的时机，也不能因强调剖腹探查而忽视开颅血肿清除的重要性，应把抢救生命放在首位。
【关键词】 颅脑损伤；腹部损伤；外科；手术
Experience in diagnosis and treatment to 76 patients of craniocerebral injury to merge the closing ventral injury
HUANG Jian-peng,LI Ran-yuan.
Department of Ciyun Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong 515200,China
【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis way of thinking and the treatment principle of craniocerebral injury to merge the closing ventral injury. Methods Analysed 76 patients with craniocerebral injury to merge the closing ventral injury in my branch between 1992 and 2005.Results Early diagnosis and rescuing shock can lower the death rate obviously. For reducing miss examining rate of the patients of closing ventral injury, should go again and again and order abdomen more to wear.Make use of B ultrasonic and CT possibly in the internal organs the diagnosis of important function.Conclusion On the treatment since cant emphasize importance of operating skull to clear hematoma but delay the opportune moment of exploration operating abdomen, nor to emphasize importance of exploration operating abdomen but neglects to operate skull to clear hematoma should put the salvage life at first.
【Key words】 craniocerebral injury;ventral injury;surgery;operation
颅脑损伤合并腹部闭合性损伤，给诊断和治疗带来更大的困难，如延误诊断或处理不当，可导致严重的并发症甚至死亡。我院自1992～2005年共收治颅脑损伤合并腹部闭合伤病人76例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组76例，男50例，女26例，年龄8～75岁，伤后至入院时间最早30min，最迟为24h。
1.2 受伤原因 车祸伤46例（占60.5%），高空坠落伤16例（占21.1%），打击伤10例（占13.2%），重物挤压伤4例（占5.3%）。
1.3 临床表现 所有患者均有意识障碍，按格拉斯哥昏迷评分（GCS）：6分以下18例，6～9分26例，9分以上32例。入院时休克者38例，腹穿阳性者56例。
1.4 治疗及结果 经剖腹探查证实为合并脾破裂36例，肝破裂24例，肝脾破裂8例，脾破裂并小肠破裂6例，右肾挫裂伤破入腹腔2例，死亡10例，其中8例死于重型颅脑损伤脑疝形成，2例死于出血性休克。
2 讨论
2.1 颅脑损伤合并腹部闭合伤的早期诊断 由于病人伤后往往都有意识障碍，腹部症状常不明显，给早期诊断增加很大的困难，常易造成误诊或漏诊。早期正确的诊断有赖于：（1）向家属或护送者简单扼要地询问病史，包括：受伤的确切时间、损伤原因、受伤部位，伤后意识状态的变化和处理经过等；（2）迅速、准确、有重点的体格检查，包括生命体征、意识状态的评估（GCS评分）、神经系统检查、胸腹部“四诊”等；（3）必要的辅助检查，如头颅CT、腹部B超或CT等；（4）腹穿：腹穿是既简单又有价值的诊断措施，在闭合性腹外伤中准确率高达97％［1］，特别是对昏迷病人的诊断意义更大。故建议对所有颅脑损伤者，尤其是意识障碍者应常规行腹腔穿刺检查，反复、多点穿刺，尽早发现或排除腹内脏器损伤。如腹穿抽出不凝固血液应考虑为实质性脏器破裂；如抽出混浊性、有臭味的液体应考虑为肠管等中空性器官破裂；如抽到有臭味液体且不含白细胞时，提示误穿肠管。
2.2 关于抢救休克与降低颅内压问题 颅脑损伤病人一般都有颅内高压，颅内压增高表现为血压升高、心率减慢，治疗上应使用脱水剂，控制补液量（尤其是含钠液体），减轻脑水肿，防止脑疝形成；而腹腔内出血休克患者则血压降低、脉搏细数，治疗的关键是迅速扩容，改善微循环，宜使用大量胶、晶体溶液。二者在治疗上存在一定的矛盾，应正确处理二者的关系。我们的体会是：当休克较严重而颅内压增高较轻时，应先以抗休克为主。因严重休克可致脑组织血液灌注不足，加重脑缺氧，不利于脑的复苏，应使用全血及胶、晶体溶液，积极抗休克治疗。在补足血容量的基础上，酌情使用脱水剂；当休克较轻而颅内压增高较严重时，应使用脱水剂，降低颅内压，以免脑疝形成，并适当应用胶、晶体溶液。本组有2例因颅脑损伤合并脾破裂病人，因使用大量胶、晶体溶液抗休克，致病人脑部症状加重，出现颅内高压、昏迷加深、一侧瞳孔散大，后经加强脱水降低颅内压，病人才得以转危为安；另1例颅内出血合并脾破裂病人，因使用大量脱水剂降低颅内压而忽视休克，病人经行颅内血肿清除术后，出现不可逆休克，经抢救无效死亡，值得吸取教训。
2.3 关于剖腹探查与开颅手术问题 对于这个问题，曾有不同意见分歧。有学者认为：“开颅手术的紧迫性超过剖腹探查术，如先行剖腹探查手术常加重脑缺氧和脑水肿，更易发生脑疝”［2，3］。有学者认为：“紧急剖腹止血为第一措施［4］。因为没有及时剖腹止血，休克难以纠正，而休克又可致脑组织血液灌注不足，加重脑缺氧，使颅内压进一步增高，易出现脑疝形成”。我们的体会是：对颅脑损伤合并腹部闭合伤病人，既不能强调开颅血肿清除的重要性而延误剖腹探查的时机，也不能强调剖腹探查而忽视开颅血肿清除的重要性，应把抢救生命放在首位。若休克较严重而颅脑损伤较轻，应紧急剖腹探查，彻底止血、纠正休克，术式宁简勿繁。同时做好开颅准备，一旦有颅内压升高，应及时行开颅手术；若颅脑损伤较严重，颅内血肿量＞40ml，伴有中线结构移位（＞6mm），而休克较轻者，应及早行开颅血肿清除术，同时注意血压变化。若血压逐渐下降，经抗休克治疗无好转者，宜同时行剖腹探查术。本组有6例颅内出血合并脾破裂病人经同时或相继进行开颅血肿清除和剖腹脾摘除手术，均获得满意的效果。
【参考文献】
1 廖康恕.腹腔穿刺在闭合性腹外伤中的应用体会.腹部外科，1994,7：158.
2 方作平.外科危重病人的处理.上海：上海科学技术出版社，1987,119.
3 苏洪熙，刘世恒.现代多发伤治疗学.北京：人民军医出版社，1993,1-2.
4 沈其猷，刘彪.闭合性腹部损伤396例诊治体会.岭南急诊医学杂志，1997,2（3）：144-145.
作者单位： 515200 广东惠来，惠来县慈云中医院外二科
(编辑：李建伟)