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【摘要】 目的 探讨开颅术后辅助腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤的机制和效果。方法 重型颅脑损伤开颅术后患者116例，随机分为治疗组和对照组。治疗组患者于开颅术后第2天行腰大池持续引流，对照组患者于开颅术后第2天行腰穿放液。结果 治疗组和对照组患者脑脊液中红细胞( RBC）＜100×106 / L的时间分别为伤后(5.0±2.3)天和(7.1±3.5)天(P<0. 0l)；两组脑脊液中蛋白 (TP）<0.8g/L的时间分别为伤后(8.0±3.6)天和(11.2±4.4) 天(P<0.01)；治疗组伤后1周内平均颅内压、甘露醇用量显著低于对照组；脑积水及脑梗死发生率显著低于对照组；重残率、病死率显著低于对照组。结论 腰大池持续引流可快速廓清患者的血性脑脊液，辅助降低颅内压，减少甘露醇用量，减少并发症，显著降低重残率及病死率，改善预后。
【关键词】 重型颅脑损伤；血性脑脊液；颅内压；腰大池持续引流术
The assisted treatment of continous drainage subarachnoid lumbar space with severe craniocerebral trauma after craniotomy
WU Zhi-feng，HE Yong-yuan，MAO Zhi-gang.
Department of Neurosurgery, The Peoples Hospital of Panyu,Guangzhou 511400,China
【Abstract】 Objective To discuss the mechanism and effect of treatment of drainage subarachnoid lumbar space continuously with severe craniocerebral trauma after craniotomy. Methods There were 116 cases of severe craniocerebral trauma postoperatively, we divided therapeutic group and contrast group randomly. We used continuous drainage subarachnoid lumbar space the next day postoperatively in therapeutic group, and in contrast group we used lumbar puncture at the same time.Results The postoperative amount of RBC less than 100×106 /L( RBC < 100×106 / L )was (5.0d,2.3d) and (7.1d,3.5d) in therapeutic group and contrast group respectively(P<0.0l).The total protein in cerebrospinal fluid postoperative less than 0.8g/L(TP<0. 8g/ L)was(8.0±3.6d) and (11.2±4.4d) in therapeutic group and contrast group, respectively(P<0.0l).The average intracranial pressure, the usage and dose of mannitol, hydrocephalus, cerebral infarction, and fatality rate were statisticsly significance in treatment group and contrast group.Conclusion The method of continuous drainage subarachnoid lumbar space with severe craniocerebral trauma after craniotomy could cleaned bloody cerebrospinal fluid more quicker, decreasing intracranial pressure, decreasing the usage of mannitol, decreasing complication and fatality rate, improving prognosis.
【Key words】 severe craniocerebral trauma; bloody cerebrospinal fluid;intracranial pressure; drainage subarachnoid lumbar space
重型颅脑伤GCS 3～8分的死亡率在35%左右［1］。开颅血肿清除大骨瓣减压术及按Mashall降颅压措施［2］，颅内压仍然显著升高者，治疗上十分困难。重型颅脑损伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血，开颅术后创面渗血流散到蛛网膜下腔，两种原因所产生的血性脑脊液引起脑血管痉挛，导致脑缺血、脑水肿而造成恶性高颅压，以及血性脑脊液导致的脑梗死、脑积水等并发症，进一步增加了治疗的难度。我科于2003年6月～2005年7月对58例重型颅脑损伤病人开颅术后辅助腰大池持续引流治疗，取得满意效果，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组116例患者中男84例，女32例；年龄15～60岁，平均33岁。车祸伤68例，打击和砸伤19例，坠落伤20例，其他9例，均为直接损伤。其中减速性损伤82例，加速性损伤20例，挤压伤10例，旋转性损伤4例。全部于伤后3～4h行开颅术。
1.2 意识及瞳孔变化 所有患者手术前均有不同程度的意识变化。其中 GCS 3～5分者72例，GCS 6～8分者44例。术前双侧瞳孔散大者42例，一侧瞳孔散大者65例，无明显变化者9例。
1.3 影像学检查 手术前均行头颅CT检查，提示都有不同程度的硬膜外血肿、硬膜下血肿、或脑挫裂伤及颅内血肿，均有中线结构移位，移位＞7mm 68例。其中70例合并外伤性蛛网膜下腔出血。
1.4 分组方法 116例患者随机分组。对照组、治疗组各占58例。两组患者性别、年龄、入院GCS评分、颅内血肿量等无统计学差异。
1.5 治疗方法 （1）全部于伤后3～4h行大骨瓣开颅术，去骨瓣约12cm×10cm，硬脑膜不缝合或减张缝合。（2）术后全部常规给予降颅压治疗；开颅前或后行气管切开术，术后按Mashall降颅压措施，抬高床头30°以保持颈部静脉回流通畅，保持呼吸道通畅，20%甘露醇加速尿治疗6h 1次，交替应用，辅以白蛋白、糖皮质激素等。（3）对照组58例患者于开颅术后第2天行腰穿放液，在常规治疗的基础上，对照组于伤后第2天起每天腰穿放液，生理盐水置换脑脊液(CSF)。治疗组58例患者于开颅术后第二天行腰大池引流：先行脱水，用9号腰穿针常规行腰穿术，测得压力250～490mmH2O，套予针芯控制滴速，10～15滴/min，滴出5～8ml，椎管末压比初压下降约50mmH2O，即可行腰大池引流。操作方法：选用硬脊膜外–腰麻穿刺包，L3～4间隙穿刺置管，向椎管内腰骶方向置入引流管3～4cm。导管另一端可见脑脊液呈水珠样滴出，套上硬外锁再接引流瓶，通过调节引流管硬外锁松紧及高度，控制滴速。硬外锁位置固定于病人外耳道口水平。导管外接脑室引流瓶，保持每日CSF引流量为200～300ml。每日留取新鲜CSF查常规、生化。患者每天测定颅内压(ICP)1次，腰池CSF压力超过2.0kPa界定为ICP增高。以伤后2～7天的腰池平均压力为平均ICP。考虑脱水利尿剂对ICP的影响，测颅压时间选在使用脱水利尿剂3h后。治疗组测压前尚需夹管4h。停腰穿、停腰大池引流的条件：（1）连续2次测颅压正常。（2）CSF中红细胞(RBC)<100×106/L。 (3) CSF中蛋白(TP)<0.8 g/ L。治疗组最短引流时间5天。最长持续引流时间8天。发生堵管16次。给予生理盐水冲洗后均通畅。
1.6 统计学方法 计量资料采用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0. 05为差异有显著性。
2 结果
2.1 CSF理化性质及颅内压的变化 治疗组和对照组脑脊液中红细胞( RBC)＜100×106 / L的时间分别为伤后(5.0±2.3)天和(7.1±3.5)天(P＜0.0l)；两组脑脊液中蛋白(TP)＜0. 8g/ L的时间分别为伤后(8.0±3.6)天和(11.2±4.4)天(P＜0.0l)；治疗组伤后1周内平均ICP、 ICP增高持续时间、甘露醇用量亦均显著低于对照组。
2.2 并发症 对照组和治疗组患者分别出现脑积水6例 (10.3%)和2例（3.4%）；两组各发生脑梗死11例(19.0%)和5例(8.6%)。经统计学处理，两组间差异有显著性(P<0.05)。
2.3 预后 按格拉斯哥预后评分(GOS)，随访6个月，结果见表1。
表1 两组预后情况比较 （略）
3 讨论
3.1 腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤的机制 （1）重型颅脑损伤病人中，高颅压(ICP＞ 2.67kPa)的发生率可达50%～63%或更高［3］。一般认为，不能控制ICP在2.7kPa以下的病人，预后明显变差，而ICP＞5.3kPa是脑功能损害危险阈限［2］。因此，控制颅内压是脑外伤治疗的关键之一。当采取大骨瓣开颅，常规降颅压措施后，仍然高颅压时，如不及时降低颅内压，脑组织损害将进一步加重，颅内压进一步升高。采用腰大池引流能有效地缓解颅内高压，减轻重型颅脑损伤急性期恶性病理发展。由于施行大骨瓣开颅术，颅高压有一定缓解，并且颅腔结构改变，使发生枕骨大孔疝机会减少。腰大池引流时，椎管内置管很细，滴速很慢(控制在5～10ml/h)，也使枕骨大孔疝机会减少。根据帕斯卡定律，当脑室脑池系统与脊髓蛛网膜下腔尚相通时，腰大池压力与颅内压均衡增高，这种压力均衡的情况下不易形成脑疝［4］。我们的经验是：腰大池引流前先做腰穿以验证脑室系统是否通畅，如果腰穿时滴出脑脊液5～8m1而椎管末压骤降者，说明不通畅，不宜采用本法。（2）重型颅脑损伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血，开颅术后创面渗血流散到蛛网膜下腔，两种原因所产生的血性脑脊液引起：①大量的血性脑脊液含有多种血管活性物质引起脑血管痉挛，脑血管痉挛所导致的脑缺血、脑梗死是常见的危险并发症，是致死、致残的主要原因之一［5］。②大量的血性脑脊液导致血凝块堵塞脑室系统形成阻塞性脑积水，血液代谢产物刺激蛛网膜上皮细胞增生和炎性反应，导致蛛网膜绒毛纤维化、蛛网膜下腔粘连闭塞，引起交通性脑积水［6］。脑积水是颅脑损伤后迁延性昏迷的常见原因。③急慢性癫痫也是蛛网膜下腔出血者常见并发症［5］。持续腰大池脑脊液引流，通过血性脑脊液的外引流，可以加快脑脊液的生成，快速廓清血性脑脊液，减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，对减轻脑水肿，减少脑积水、脑梗死发生率均有积极作用［7］。（3）通过腰大池引流，甘露醇及其他脱水药用量显著减少，由此可降低因大量用脱水药而造成的电解质及酸碱平衡紊乱，减少因大量使用甘露醇所导致的急性肾衰竭。从而降低病死率。
3.2 腰大池引流的优点 腰大池持续引流与脑室外引流或反复腰穿相比，有以下优点：(1)创伤小，成功率高；(2)流速缓慢且均匀，可控制流速；(3)引流量比较多；(4)感染率低；（5）操作次数少，节省时间，减少病人痛苦。
3.3 适应证和禁忌证 本疗法是重型颅脑损伤控制颅内压和清除血性脑脊液的措施，笔者认为其适应证有：(1)大骨瓣开颅术后难治性颅高压，没有出现迟发性颅内血肿，脑室穿刺不成功或引流不畅者；(2)有明显的蛛网膜下腔出血；(3)脑室系统与脊髓蛛网膜下腔相通，CT上可见基底池是此疗法的前提。禁忌证：(1)已有枕骨大孔疝表现；(2)脑室与腰池不通；(3)严重脑肿胀，中线移位＞1.0cm慎用此法。
临床上，我们总结以下几点：(1)对于重型颅脑损伤，高颅压且有占位病变的病例，应首先施行手术，去大骨瓣，使高颅压有所缓解，术后24h内复查CT排除迟发性脑出血。(2)观察术后CT是否可见基底池。甘露醇降颅压同时，谨慎地进行腰穿，鉴定脑室系统是否通畅，病人可于术后24h内行腰大池引流。(3)通过调节引流管硬外锁的松紧及高度控制流速和流量，一般控制在5～10ml/h，术中及护理时注意无菌操作。(4)对于血性引流液较浓的患者，可经引流管定期用少量生理盐水冲洗，确保引流管通畅，必要时重新穿刺更换引流管。(5)引流管通畅，但无脑脊液滴出，颅内压高，经甘露醇脱水后仍无法引流脑脊液者则采用本法无效，应拔除引流管，预后凶险。(6)颅内高压缓解后，拔除引流管，改用腰穿针定期穿刺，将椎管内积聚的陈旧血排出，及时调整甘露醇剂量，预防肾功能损害。
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作者单位： 511400 广东广州，广州市番禺区人民医院神经外科
(编辑：商 洁)