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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第18期

机械通气治疗连枷胸的临床分析

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨双水平正压通气(biphasicpositiveairwaypressure,BiPAP)在连枷胸中的治疗作用。方法将我院1999年1月~2005年3月符合连枷胸条件的43例患者,其中14例采用无创正压通气BiPAP模式作为BiPAP组,另外29例患者采用的机械通气模式为常规的间歇正压通气(intermittentpositivepressureventilation,......

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    【摘要】  目的  探讨双水平正压通气(biphasic positive airway pressure,BiPAP)在连枷胸中的治疗作用。方法  将我院1999年1月~2005年3月符合连枷胸条件的43例患者,其中14例采用无创正压通气BiPAP模式作为BiPAP组,另外29例患者采用的机械通气模式为常规的间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV) ,作为IPPV组,比较两组的ICU住院时间、并发症、死亡率,以及24、48、72h的动脉血气中的PO2、PCO2与氧合指数。结果  BiPAP组中在ICU中治疗时间比IPPV组明显缩短,并发症、死亡率少于IPPV组。监测24、48、72h的血气分析, PO2、PCO2、PaO2/FiO2差异无显著性。结论  在连枷胸患者的治疗中,BiPAP的机械通气模式优于IPPV。

  【关键词】  连枷胸;双水平正压通气;间歇正压通气
   
  Clinical analysis of mechanical ventilation on flail chest

  LU Heng-ping.

  Department of Chest Surgery,The First Peoples Hospital of Chenzhou,Chenzhou 423000,China

  【Abstract】  Objective  To explore the therapeutical effect of biphasic positive airway pressure (BiPAP) on flail chest.Methods  43 patients with severe flail chest were managed from January 1999 to March 2005. The clinical data were retrospectively analyzed.14 patients treated with BiPAP were called the BiPAP group, 29 patients treated with IPPV were called the IPPV group,compared with major complications, arterial blood gas levels at 24,48,72 hours a ftier mechanical ventilation , length of intensive care unit (ICU) stay and mortality in the two group.Results  The incidence of complications, length of ICU stay and mortality were few in the BiPAP group. There were no significant differences in arterial blood gas levels between groups.Conclusion  The clinical effect with BiPAP wasbetter than the clinical effect with IPPV on flail chest.

  【Key words】  flail chest;biphasic positive airway pressure;intermittent positive pressure ventilation

    钝器所致创伤性连枷胸是一种严重的胸部损伤,因反常呼吸、肺挫伤常有明显呼吸窘迫,常规一直沿用胸壁固定术和有创机械通气IPPV模式治疗连枷胸。自1989年推出无创性鼻(面)罩双水平正压呼吸机以来,无创通气在临床上得到了广泛推广。回顾性分析我院1999年1月~2005年3月共收治连枷胸43例患者,其中14例接受经鼻(面)罩无创双水平正压通气治疗,其余29例按常规IPPV模式。现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组资料共43例,为所有1999年1月~2005年3月收治的符合条件的连枷胸患者,男36例,女7例,平均年龄(47.4±4.256)岁,最大为52岁,最小为14岁。合并腹部外伤7例,骨盆骨折13例,其他部位骨折9例。

  1.2  方法

  1.2.1  病例选择  经X线或CT证实患者有相连3根或3根以上的肋骨至少有2处骨折,并形成反常呼吸。合并有肺挫伤,严重的呼吸困难,呼吸25次/min以上,经1~3min吸入10L/min的氧,血氧饱和度仍在90%以下。无无创正压通气禁忌证如血流动力学不稳定、昏迷、频繁呕吐等患者(在IPPV组也被剔除),符合以上条件的既往所有病例,被选出研究,共43例。

  1.2.2  分组  本科一直推行无创正压通气模式(CPAP)治疗肺挫伤,在CPAP模式上联用PSV成为BiPAP模式,将运用BiPAP模式通气的14例患者分为BiPAP组,将其余运用常规IPPV模式通气的患者称为IPPV组。

  1.2.3  监测项目  统计两组患者监测24、48、72h的血气分析,入院的ISS评分,ICU住院时间、并发症、死亡率。

  1.2.4  一般处理  患者反常呼吸的胸壁采用弹力绷带固定,其他处骨折给予相应的固定,腹部创伤的给予相应处理。

  1.2.5  特殊处理  BiPAP组,采用硬膜外穿刺置管外接配有布比卡因、芬太尼或吗啡镇痛泵持续镇痛,以不影响患者的呼吸、咳嗽为准,3~7日拔出硬膜外镇痛导管。拔管后仍觉不适,可口服药物镇痛。采用面罩持续正压通气,FiO2<0.6。根据氧合指数调整患者的吸气相与呼气相的压力(若用普通的呼吸机,则调整CPAP与PSV)由2~3cmH2O至8~15cmH2O,使患者得到满意的潮气量、氧合指数与氧分压。当患者FiO2<0.5,24h氧合指数维持在200以上PO2>75mmHg,呼吸在14~25次/min,可考虑停用BiPAP,从重症监护病房转入普通病房治疗。

  IPPV组,采用气管插管,间歇正压通气,PEEP值为5~10cmH2O,潮气量为6~10 ml/kg,吸气峰压(PIP)在30cmH2O以下,FiO2<0.6,PEEP值由2~3cmH2O逐渐调整,不超出10cmH2O,使患者获得满意氧分压,氧合指数,可靠的肋骨内固定。患者无明显并发症,呼吸在25次/min以下, SpO2 >90%, PaO2 >75mmHg。PaO2 >75mmHg,考虑改用SIMV模式逐步停机,停机后病情稳定,转出ICU病房。

  1.2.6  统计学方法  采用SPSS for Windows 13.0统计软件进行统计学分析。数据以(χ±s)表示,采用t检验,率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有显著性。

  2  结果

  两组患者各项监测项目比较,见表1,表2。

  表1  两组患者ISS评分、住ICU时间、并发症、死亡率的比较  (略)

    从表1可以看出,两组患者的创伤严重度评分是一样的,无统计学意义,两组患者的ICU住院时间、并发症、死亡率有显著的统计学意义。

  表2  两组患者24、48、72h时PO2,PCO2,PO2/FiO2的比较  (略)

    从表2可以看出,两组患者随时间的推移,氧分压在升高,氧合指数在增加,而两组患者相互比较,差异无显著性。

  3  讨论

  连枷胸是较常见且严重的胸部外伤,常合并肺挫伤,因反常呼吸、胸壁浮动、难治性的低氧血症,易导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS),是胸部外伤死亡的原因之一。此类患者的早期治疗主要是纠正低氧血症,固定连枷胸。早期认为患者的低氧血症,呼吸衰竭是连枷胸、连枷胸患者的胸壁软化、反常呼吸、纵隔摆动对循环系统造成不良影响所致,经过学者研究,证实呼吸功能障碍更主要是肺挫伤所致[1]。连枷胸和肺挫伤是两个相互影响、相互作用的因素,共同加重呼吸、循环功能障碍。

  对于患者浮动胸壁的固定,填塞加压包扎因限制胸廓运动,造成畸形而只能作为临时治疗措施,对于手术外固定,有学者极力主张,认为可缩短病程。国外学者做过临床对比试验[2]得出结论,对于不合并肺挫伤的连枷胸,手术固定的确可缩短病程,这类患者的手术指征,临床已取得一致,对于合并有肺挫伤的连枷胸患者,是否手术,两组病程长短对比,无统计学显著差异。况且,对此类患者进行手术,必然造成患者的病理生理学变化,形成第二次打击,其带来的危害,处理不当,有可能更甚第一次[3]。正压机械通气能对胸壁进行理想的内固定,有效地控制反常呼吸,保证足够通气量,使萎缩的肺泡再度扩张,增加氧合通气,可改善患者的低氧血症、呼吸窘迫。已作为临床首选治疗方案[4,5]。国外学者Tzelepis等在CMV、IMV、CPAP 3种通气模式上调查,发现对胸廓损伤、胸廓变形最小的是CPAP模式[6],而BiPAP其实质是CPAP联合PSV,是CPAP的一种改良模式。

  从表1中可看出,两组患者的ISS评分相同,说明两组病例资料具有可比性。表2显示:两组患者的氧分压、二氧化碳分压、氧合指数前3天临测无明显差异,说明间歇正压通气、气管插管虽能保证患者的足够通气量与充分氧合,排出二氧化碳,迅速纠正低氧血症、呼吸窘迫。但这一点采用BiPAP通气模式也能达到目的,IPPV模式在通气方面并无明显优势。理由如下2点:(1)BiPAP模式在整个自主呼吸周期中,呼吸机始终向气道输送恒定的正压气流,正压气流大于吸气气流,气道内一直是正压,这样可防止肺与上下呼吸道萎陷,改善肺顺应性,可使功能残气量增加,分流量下降,氧分压升高,吸气省力舒适,对血流动力学影响较小;(2)BiPAP模式能显著降低呼吸频率,降低呼吸功耗,改善呼吸肌疲劳,克服内源性呼气末正压,增加氧合,纠正高碳酸血症[5]。

  从表1中可以看出,两组患者入住ICU病房时间、并发症、死亡率有显著统计学差异,BiPAP组明显优于IPPV组。采用IPPV模式,可改善通气,经气道内固定骨折,降低死亡率。但它使患者丧失了呼吸系统的自我保护功能,增加了医源性肺部感染,气压伤与容积伤[7]。BiPAP组在很确切的止痛而又不影响呼吸的前提下,自主咳嗽、排痰功能不受影响,并可在通气的间隙,排痰甚至进食,人体对吸入气体的调节功能,呼吸道对吸入气体的过滤及清洁,咳嗽排出异物与黏液等生理功能得到了很好的保护,患者在整个通气治疗过程中始终保持清醒,可以一同参与自己的治疗。只要低氧血症纠正,呼吸窘迫消失,就可撤机。连枷胸的胸部反常呼吸运动消失约需2周时间,时间较长,为达到此目的,在常规间隙正压给氧的患者中,加上气管插管等有创机械通气撤机困难,通气时间较长因而呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤、呼吸肌萎缩等相应并发症常难以避免。这些又使得病情反复、感染加重,机械通气时间进一步延长、呼吸机无法撤离,有的甚至危及患者生命[8]。

  BiPAP组患者有2例并发肺炎,但并不是呼吸机相关性肺炎。只要掌握好吸气峰压值,呼吸机相关性肺损伤如气胸也少有发生。因为上机时间较短,停机后患者可能仍有反常呼吸,但患者肺挫伤,急性肺损伤已或已近愈合,低氧血症、呼吸衰竭已纠正,加上弹力绷带的固定,临床证实,对患者已无明显大碍。而IPPV组患者有半数出现肺部感染与2例气胸,有13例患者死于呼吸道感染、呼吸衰竭,也说明了常规IPPV有创呼吸机通气感染率、气压伤高的观点。

  综上所述,双水平正压通气,对连枷胸的患者,在气道内固定、缩短ICU入住时间,防止并发症,降低死亡率,有其明显的优势,值得临床推广。

  【参考文献】

  1  Bourvine A, Shemesh YI, Joffe B, et al.Treatment of flail chest. Harefuah, 1991, 121(9): 302-305.

  2  Voggenreiter G, Neudeck F, Aufmkolk M, et al. Operative chest wall stabilization in flail chest:outcomes of patients with or without pulmonary contusion. J Am Coll Surg, 1998, 187(2): 130-138.

  3  Bianchi M, Cataldi M.Closed thoracic trauma. Considerations on surgical treatment of flail chest. Minerva Chir, 2000, 55(12): 861-868.

  4  Davignon K, Kwo J, Bigatello LM. Pathophysiology and management of the flail chest. Minerva Anestesiol, 2004, 70(4): 193-199.

  5  葛慧青, 袁月华, 骆荣华,等. 无创正压通气在连枷胸患者中的应用. 中华胸心血管外科杂志, 2005, 21(1): 51.

  6  Tzelepis GE, McCool FD, Hoppin FG, et al. Chest wall distortion in patients with flail chest. Am Rev Respir Dis, 1989, 140(1): 31-37.

  7  马文江, 王晓燕. 无创双水平正压通气治疗连枷胸. 中国呼吸与危重监护杂志, 2002, 1(1): 46-49.

  8  周发春, 余应喜, 黄桃,等. 连枷胸的无创正压通气治疗. 重庆医学, 2005, 34(1): 90-91.

  作者单位: 423000 湖南郴州,郴州市第一人民医院胸外科

  (编辑:周  蕊)

作者: 卢衡凭 2006-8-29
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