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【摘要】 目的 改进肥胖患者腹部手术切口的缝合技术。方法 以腹壁皮下脂肪厚度＞2.5cm作为肥胖的标准，将241例肥胖者随机分为观察组（162例）和对照组（79例）。观察组腹部手术切口皮肤及皮下脂肪浅层用间断贯穿缝合并放置引流条引流的缝合方法；对照组用传统的皮肤皮下脂肪分层缝合法或贯穿全层缝合法。将两组进行比较，观察其切口脂肪液化、感染、裂开的发生率和手术后切口完全愈合的时间。 结果 观察组脂肪液化、感染、皮下脂肪层完全或部分裂开的发生率较对照组明显降低（P＜0.01）；切口愈合时间明显缩短(P＜0.01)。结论 在缝合肥胖者的腹部切口时，贯穿缝合皮肤及浅层皮下脂肪同时加引流条引流的方法是一种有效的预防脂肪液化的缝合方法。此方法操作方便，节省时间。
【关键词】 腹部；切口；缝合法；肥胖
Suture with suturing skin and superficial subcutaneous fat for obese abdominal incision: a report of 162 cases
SUN Qi-long,JIANG Jin-bo,JIN Zu-tao.
Department of General Surgery, Qilu Hospital, Shandong University, Jinan 250012,China
【Abstract】 Objective To improve the suturing technique in the closure of abdominal operative incision of obese patients.Methods More than 2.5cm thick of abdominal subcutaneous fat chosen as the criterion of an obese patient. Two hundred and forty-one cases were divided into two groups randomly, observed group and control group. The suture with suturing superficial subcutaneous fat and putting two rubber drainages in the incision in observed group was applied to 162 cases. The conventional suture of the abdominal incision in control group was made in 79 cases. The incidence of lipoliquefaction, infection, superficial dehiscence and healing time of the incision had been observed.Results The incidence of lipoliquefaction, infection, and the superficial dehiscence of the incision in the observed group was lower than that of in control group (P＜0.01). The healing time of the wound was shorter in observed group than that of in control group (P＜0.01).Conclusion The suture of only superficial subcutaneous fat as well as putting rubber drainages in the abdominal incision is a simple and effective way to prevent lipoliquefaction for obese patients. It could be easer to perform and make the operation time shorter.
【Key words】 abdomen;incision;suture;obesity
肥胖者腹部手术切口容易发生液化坏死、继发感染、浅层甚至全层裂开，不但给患者增添了痛苦，还延长了住院时间，增加了住院费用。因此应探讨有效的缝合方法，保证腹部手术切口的良好愈合。笔者用皮肤及皮下浅层脂肪贯穿缝合法并放置橡皮条引流切口皮下，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 将2000年2月～2005年6月因腹部疾病住院行开腹手术的肥胖患者随机分为观察组和对照组，采用不同的缝合方法关腹。观察组共162例，男76例，女86例；年龄35～78岁，平均62.45岁；体重59～98kg，平均73.24kg, 2型糖尿病患者12例，脂肪厚度2.5～6.5cm，平均4.58cm；切口长度12～26cm，平均21.25cm；皮下脂肪、皮肤缝合时间3.5～9.5min，平均5.27min。对照组79例，男35例，女44例；年龄37～79岁，平均61.84岁；体重62～9kg，平均72.28kg。2型糖尿病患者9例，脂肪厚度2.5～7cm，平均4.39cm；切口长度10～25cm,平均20.84cm，缝合时间6.5～20min,平均10.68min。糖尿病患者术前用药控制血糖在7.5mmol/L以下。所有患者术中及术后3～6天静脉应用抗生素预防感染。切口液化裂开者，液化物均行细菌培养。
1.2 两组所行手术种类 见表1。
表1 观察组与对照组手术种类 （略）
1.3 手术方法 常规用7号丝线缝合腹膜、后鞘，生理盐水、甲硝唑溶液冲洗切口，再缝合前鞘或腹白线，生理盐水、甲硝唑再次冲洗切口。观察组放置两根橡皮引流条，自切口的上下端各引出1根，在切口内引流条长度超过切口长度的1/2，用4号线贯穿缝合皮肤及浅层皮下脂肪(约0.5～1cm)，针距约1.5～2cm，距切口皮缘约1～1.5cm。术后1～3天更换伤口敷料，4～5天拔除引流条，9～12天拆线。对照组缝腹膜、前鞘以及冲洗切口均同观察组，但皮肤、皮下缝合采用传统的间断两层缝合或皮肤及皮下贯穿一层缝合。术后3天换敷料，9～12天拆线。缝线打结要松紧适度，使切缘松松对合在一起即可。对年龄大、全身状况差，或伴有肺部并发症、糖尿病等患者，加2～4针减张缝合线，减张线打结松紧亦要适度，不宜太紧，术后14天拆除减张线。两组切口的缝合均为同一组医生操作。
1.4 观察组与对照组进行比较的内容 年龄，腹部皮下脂肪厚度，手术切口长度，手术缝合时间，脂肪液化致切口浅层裂开率，切口的感染率，手术切口愈合天数，切口愈合质量。
1.5 统计学方法 两组患者各项观察对比指标用SAS统计软件进行t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者切口愈合情况 观察组6例局部轻微红、肿、痛，或切口少量渗液，经酒精湿敷及理疗数日好转。1例因年龄大、低蛋白、贫血，术后咳嗽等引发切口全层裂开，但并无脂肪液化。1例糖尿病直肠癌患者切口部分液化，经延长引流1周，切口愈合。切口愈合时间9～12天，平均 10.36天。对照组10例因脂肪液化或液化继发感染使皮下层裂开，经换药、局部应用生长因子、理疗等处理于10～16天后行二期缝合。另有10例局部轻微红、肿、热、痛及硬结，经理疗换药，数日后炎症消退。切口愈合时间9～26天，平均16.74天。对照组皮肤及皮下液化裂开者液化物经细菌培养４例阳性，主要为大肠杆菌为主的G-杆菌感染。
2.2 观察组与对照组之间各项观察指标的比较 见表2。
表2 观察组与对照组之间各项观察指标的比较 略
3 讨论
随着社会的发展与进步，人们的生活水平不断提高，肥胖或腹部脂肪堆积者越来越多。一般认为肥胖者抗感染能力低下，有脂肪及糖代谢的障碍［1］。肥胖者在行腹部外科手术时，切口的液化感染率明显增高，约为正常人的1～3倍以上［2］。因此，探索有效的缝合方法、降低切口的液化感染率、保证切口良好愈合是外科医生应重视的研究课题之一。
缝合切口的基本原则是严密止血，分层缝合，不留腔隙。传统的皮肤皮下分层缝合方法即建立在此基础上，但实践证明，对于肥胖者应用此法易发生皮下脂肪液化坏死或继发感染，致使切口浅层或全层，局部或全部的裂开。曾有学者报道数10例皮肤皮下一层缝合，无一例发生皮下液化坏死，认为效果满意［3］。笔者也曾试用此法，但发现在脂肪层过厚的切口，尤其是上、下端，缝合相当困难，操作损伤大，需有经验的医生才能胜任，而且发生脂肪液化的机会与两层缝合法并无差别。术后3天在给皮肤皮下一层缝合的切口换药时发现，尽管缝合时线结打的很松，但这时的缝线张力很大，组织水肿严重，个别患者皮缘可变灰白或变青紫。这提示缝线已成为捆扎组织的嵌闭环，环内的组织因水肿使压力增高而影响血运，从而使血液循环本来就不丰富的脂肪组织发生缺血坏死并形成恶性循环。脂肪越厚，捆扎的脂肪越多，液化坏死越重 ，甚至影响皮肤的血运。再加上电刀的热刺激，细菌毒素的污染，长时间的牵拉暴露等，使对机械、物理、化学刺激耐受性很差的脂肪细胞很容易出现不同程度的液化坏死。
对照组中4例皮肤皮下切口引流液经细菌培养阳性，引流液中有大量脂肪滴。液化的脂肪为细菌的生长繁殖提供了良好的培养基。脂肪的液化坏死增加了切口的感染机会。
Soisson 等用皮内缝合法缝合肥胖者的腹部切口，效果满意［4］。皮内缝合法对脂肪层无明显刺激作用，也不会影响血运，对于预防脂肪液化坏死应为比较理想的方法。但有学者认为在脂肪层间存有一定裂隙，容易形成积液、血肿，会增加感染机会，因此应放置有效的引流条。但观察发现术后3～4天内，切口内组织水肿，内压升高，切口对合处并不存在间隙。引流条有利于及时引流渗液，减轻切口内组织压力。Kores等用不缝皮下脂肪层的方法缝合一组肥胖病人的腹部切口，结果并没有降低腹部切口的裂开率［5］。可能与未放置有效引流条有关。
经皮肤皮下浅层脂肪贯穿缝合加切口内放置引流条的缝合方法，既可使切口有良好血运和良好对合，又可使脂肪层的渗出液和术中已损伤而脱落的坏死细胞残骸引出体外，是一种有效的、合理的缝合方法。
【参考文献】
1 吴言涛.影响术后切口感染的因素.中国实用外科杂志，1989，9（3）:114.
2 Strauss RJ, Wise L. Operative risks of obesity. Surg Gynecol Obstet,1978，146(2):286.
3 田德虎.腹部皮肤及皮下脂肪间断全层贯穿缝合法.中华妇产科杂志，1995，30(7):409.
4 Soisson AP, Olt G,Soper JT, et al. Prevention of superficial wound separation with subcutaneous retention suture. Gynecol Oncol,1993，51(3):330.
5 Kores S, Vyavaharkar M, Akolekar R, et al. Comparison of closure of subcutaneous tissue versus non-closure in relation to wound disruption after abdominal hysterectomy in obese patient.J Postgrad Med,2000，46(1):26.
作者单位： 250012 山东济南，山东大学齐鲁医院普外科
(编辑：刘 俊)