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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第19期

胆囊切除术改良法—超小切口胆囊切除术

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的介绍一种开放式微创胆囊切除术新方法。方法切口体表投影在胆囊底与胆总管之间,右肋缘下斜切口2。0cm,入腹后将胆囊底牵提出切口外行逆行胆囊切除。结果我们用此术式成功地完成168例胆囊切除术。...

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  【摘要】  目的  介绍一种开放式微创胆囊切除术新方法。方法  切口体表投影在胆囊底与胆总管之间,右肋缘下斜切口2.5~3.0cm,入腹后将胆囊底牵提出切口外行逆行胆囊切除。结果  我们用此术式成功地完成168例胆囊切除术。结论  此术式微创安全、费用低、恢复快、多数无粘连或粘连轻的结石性胆囊炎,都可采用此术式,如确实粘连严重,切口两边延长即成为经典式肋缘下切口。

  【关键词】  超小切口;胆囊切除
   
  在达到同样治疗效果的前提下,使治疗的需要而带给患者的医源性创伤达到最小的程度,即是现代医学中最小创伤原理——微创外科,这是近年来医学发展的方向,根据手术实际需要,在满足顺利完成手术的前提下,手术切口愈小愈好。手术野内组织脏器的损伤愈小愈好。当切口小到一定的程度,再缩小切口就会使手术显露及操作十分困难,而超过人类安全操作能力极限,那么这一交界点就是超小切口的选择。我院自2001年1月~2005年5月在小切口下安全完成168例胆囊切除术,现介绍超小切口胆囊切除术要点如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  从2001年1月~2005年5月我们在超小切口下安全完成了168例胆囊切除术,根据我们的经验,切口一般在2.5~3.0cm。168例中男42例,女126例,年龄最大70岁,最小16岁;其中152例为平诊手术,16例为急性炎症期,但未超过72h。

  1.2  方法  (1)切口选择:在右侧肋弓角的下方0.5~0.8cm处平行于肋弓作一2.5~3.0cm切口(体表投影在胆囊底与胆总管之间),切开皮肤、皮下直达腹直肌前鞘,与切口方向相同切开皮肤、皮下直达腹直肌前鞘,与切口方向相同切开腹直肌前鞘,用止血钳撑开腹直肌,用右手食指分离腹直肌后间隙,切开腹直肌后鞘,用两把止血钳将腹膜提起,切开腹膜进入腹腔。用右手食指探查肝、胆及右上腹部。此切口在必要时可向两端延长形成典型的右侧肋缘下切口。以保证手术顺利完成。(2)用小拉钩将切口向外上牵拉,显露胆囊底部。(3)用鼠齿钳轻夹胆囊底部并向内下牵拉(肝脏在腹腔内上下可有2~4cm活动度),此牵拉可使肝向下移位,使胆囊底部牵提出切口外[1],注意由轻到重牵拉,并注意胆心反射。(4)在切口外的胆囊底部一周置腹纱保护切口,在胆囊底部切一小口,吸尽胆囊内容物,取出能取出之结石。此操作很重要,因在狭小的切口内有助于视野显露。(5) 用一大弯钳夹持胆囊底并向内下轻牵提胆囊,显露胆囊与肝脏交界处,术中对胆囊的适度牵提是保证手术进行和显露的关键步骤。从开始到结束应遵守从重到轻的原则,切勿使用暴力。(6)距肝缘0.5cm处剪开胆囊浆肌层,此时适度加大胆囊向内下牵引的力度,它既可使手术野变浅(基本上在切口外操作),亦可使胆囊与胆囊床的肝脏之间有适度张力,使手术解剖间隙扩大,有助于显露、分离和寻找胆囊浆肌层的间隙。但当手术进行到胆囊颈部时牵提力度要适当减轻,以免将脆弱的组织拉脱,当手术进行到胆囊管时牵引力度要极小。在整个手术过程中牵提是关键,力度应均衡平缓,最好由术者亲自掌握。(7)解剖分离胆囊浆肌层的间隙,亦是手术成功的关键步骤。在适度的胆囊牵提下,剪开胆囊浆肌层后,用小拉钩将肝缘及胆囊床向外上隔挡,用合起来的弯剪或刀柄将胆囊浆肌层向下轻柔推压,以扩大寻找胆囊浆肌层间隙,此操作一定要在此间隙内解剖,层次清楚基本没有出血。当分离至胆囊壶腹部时,在壶腹内侧浆肌层内细心分离出胆囊动脉,在紧靠近胆囊处结扎切断胆囊动脉。(8)解剖胆囊管:胆囊动脉切断后,胆囊大部分被牵提出切口外,手术野明显扩大,此时提胆囊必须轻柔适度,以免拉断脆弱的胆囊管,仔细分离出胆囊管,适度牵提胆囊后可清楚看清胆总管、肝总管与胆囊管三角关系,距胆总管0.5cm处钳夹切断、结扎胆囊管两道。取出胆囊。(9)探查手术野无渗血、渗液及渗胆,清理手术野及逐层关腹。一般切口只需缝2~3针。

  1.3  结果  168例均成功完成胆囊切除术。

  2  讨论

  超小切口胆囊切除术,如能正确操作,其微创性完全可以和腹腔镜相媲美,多数术后第2天可下床进食。其安全性和彻底性亦丝毫不逊于经典术式,由于胆囊解剖上的特殊性,超小切口安全操作才变得可能,手术全过程基本在切口外进行,但在狭小的手术野内顺利切开、解剖、分离、结扎、探查确实与其他手术要求有所不同,所以要注意立体解剖概念,注意小视野基本功训练是掌握并安全进行该手术的基础。

  【参考文献

  1  王佐军.孔状视野胆道手术技巧与原理.西安:陕西科学技术出版社,1999,11.

  (编辑:商  洁)

  作者单位: 715100 陕西大荔,大荔县医院

作者: 马瑞生,王亚妮,肖执猗,崔建章 2006-8-29
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