点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨持续硬膜外麻醉下胆囊切除术后急性阑尾炎发病原因及临床诊断和治疗。方法 总结38例病例临床资料，从病因、诊断及治疗等方面进行分析。结果 38例均经手术治疗，术后10天内痊愈出院。结论 持续硬膜外麻醉效果不满意是术后急性阑尾炎发病的主要原因，手术创伤本身及胆囊切除术后肠道功能紊乱次之。 术后急性阑尾炎一经诊断，常规阑尾切除术治疗效果满意。
【关键词】 硬膜外麻醉；胆囊切除术；急性阑尾炎
【Abstract】 Objective To investigate the pathogeny and clinical diagnosis and treatment of acute appendicitis occured post-cholecystectomy under epidural anesthesia.Methods The data of 38 cases were analyzed and summerized in respects of pathogeny,clinical diagnosis and treatment.Results All of 38 cases were treated by routine appendectomy,and got well,be discharged from hospital in 10 days after appendectomy.Conclusion The major recause of acute appendicitis after operations is dyssatisfied effects of epidural anesthesia, the injury of operations and the gastrointestinal dysfunction after cholecystectomy take the seconed place.Once the diagnosis of acute appendicitis is made,the effects of routine appendectomy would be satisfied.
【Key words】 epidural anesthesia；post-cholecystectomy;acute appendicitis
持续硬膜外麻醉下胆囊切除术后急性阑尾炎是外科少见急症。由于本病的症状和体征不典型，同时受胆囊切除术后伤口疼痛的影响，发病早期很难确诊，往往延误治疗。本院自1993～2004年共治疗该类型患者38例，现对其病因及诊治进行讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1993～2004年，本院共进行胆囊切除术和（或）胆总管探查术1678例，其中手术后发生急性阑尾炎计38例，发病率2.3%。本组38例，男12例，女26例。年龄34～66岁，平均42.5岁。其中单纯胆结石患者25例，胆结石并急性胆囊炎10例，胆结石并胆总管结石3例。术前无右下腹疼痛病史，查体右下腹无固定压痛。行胆囊切除术35例，胆囊切除术并胆总管探查术3例，常规阑尾切除术38例。
1.2 临床表现 腹痛38例，伤口压痛29例，右下腹固定压痛38例，反跳痛23例，肌紧张20例。发热28例，术后1～6天体温38.2℃～39.1℃。术后呕吐7例。超声波检查回盲部积液13例，提示阑尾炎29例。X线腹部平片示肠管积气15例，无气液平。
1.3 诊断与治疗 根据胆囊切除术后1～6天主诉腹痛。右下腹有固定压痛及发热等，结合临床辅助检查结果，确诊为术后急性阑尾炎。右下腹探查切口行阑尾切除术，术后予以抗感染及输液等治疗，并监测生命体征。术后第2天适当床上活动，第3天下床活动，以促进胃肠功能恢复并防止并发症。38例均于阑尾切除术后10天内痊愈出院。
2 讨论
2.1 发病及病因 一般原因：任何健康个体均可能发生急性阑尾炎。常因：（1）胃肠道或其他部位感染，细菌通过血液到达阑尾，当阑尾有破溃或损伤时引发急性阑尾炎；（2）阑尾腔内进入粪石或寄生虫，或阑尾受周围组织肿瘤压迫使得阑尾腔梗阻，梗阻远端动脉血供受限及静脉回流障碍，造成阑尾局部缺血或坏死引发急性阑尾炎；（3）器官受神经系统调节，当腹腔发生病变时，胃肠功能发生紊乱，阑尾及其血管的平滑肌发生痉挛，使阑尾腔发生梗阻或者缺血，有利于细菌的侵入，引发急性阑尾炎［1］。
硬膜外麻醉与急性阑尾炎持续硬膜外麻醉是腹部手术最常使用的麻醉方法，良好的麻醉效果应该是腹肌松弛并保持平稳，无鼓肠或腹肌紧张,使手术安全，顺利进行。当麻醉效果差时，腹肌紧张，不时鼓肠。为暴露手术野，医师不得不强力牵拉腹腔脏器造成：（1）肠道内压力不均匀突然增高或降低，肠腔内容物剧烈移位，进入阑尾腔，引起急性梗阻性阑尾炎；（2）腹腔不均匀脏器挤压，使阑尾壁受到挫伤，阑尾水肿，进而发炎；（3）脏器挤压亦使得阑尾血管痉挛，阑尾水肿发炎［2］。本组手术麻醉均由同一麻醉师执行，麻醉效果均不够满意，使手术进行非常困难。本组手术人员由经验丰富的副主任医师或高年资主治医师进行。基层医院麻醉人员少，技术水平有限，应加强业务学习，提高技术水平。
麻醉及手术，本身就是创伤，包括身体和心理两方面。经腹胆囊切除术直接创伤腹腔脏器。有文献［3］报道腹部钝性创伤引起急性阑尾炎、腹部手术引发急性胆囊炎等，其原因分析是有道理的。
2.2 诊断 本病的临床表现缺乏特异性。胆囊切除术后1～6天，患者伤口及其周围可能疼痛。胆囊床渗出液向下流动，刺激腹膜可引起右下腹部疼痛，出现局部压痛、肌紧张、反跳痛等。我们对手术中解剖关系清楚，无明显炎症及渗出的病例，常规不放置腹腔引流。术后吸收热的存在，能掩盖阑尾炎引起的发热，老年患者发热可不明显或无发热。本组术后1～6天，血WBC（8.0～16）×109/L，胆道手术区域炎性渗出物的吸收或并存的菌血症可引起血象升高，掩盖了急性阑尾炎时粒细胞增多。术后早期胃肠功能未恢复，术前禁食不足，未留置胃管，消化道内积食产气能引起呕吐。诊断依据临床医师经验、详细的病程观察以及必要的辅助检查。临床医师在遇到类似情况时，应想到术后急性阑尾炎的可能。
2.3 治疗 一旦诊断明确，治疗无特殊，同一般急性阑尾炎，行阑尾切除术，治疗效果良好。
【参考文献】
1 张建民，刘冬冬.腹部手术后早期急性阑尾炎6例报告.中国普通外科杂志，2004,13（1）：76.
2 于杰，陈兆军.腹部手术后伴发急性阑尾炎的诊治体会.黑龙江医学，2001,（02）:152.
3 邓兆平，任国海，王兴群.创伤后阑尾炎11例报告.中国实用外科杂志，1999,19 （7）：439.
(编辑：唐 城)
作者单位： 710600 陕西西安，西铁工程医院外科