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【摘要】 目的 评价三维动态增强磁共振血管成像（three-dimensional dynamic contrast-enhanced magnetic resonance angiography,3D-DCE MRA)在诊断下肢动脉硬化闭塞症（atherosclerotic obstructive disease,ASO)方面的价值。方法 40例经下肢动脉数字减影造影（digital subtraction angiography,DSA)证实ASO的病人，在此之前均接受了3D-DCE MRA检查和多普勒超声（doppler ultrasonography)血管检查。以DSA为标准，比较3D-DCE MRA和多普勒超声在诊断ASO方面的准确性。结果 以DSA为标准，该研究中3D-DCE MRA的相对准确率为92.5%，而多普勒彩超的相对准确率为72.5%。MRA准确率明显高于多普勒彩超。结论 3D-DCE MRA具有准确性高、无创伤性、无对比剂毒性反应、成像速度快等优点，在将来有可能取代DSA成为ASO的首选检查。
【关键词】 动脉硬化闭塞症；三维动态增强磁共振血管成像；多普勒超声
The diagnosis of atherosclerotic obstructive disease with three-dimensional dynamic contrast-enhanced magnetic resonance angiography
LV Jie-jie,GONG Yi-qun,GU Yong-gang,et al.
Department of Vascular Surgery,Changning District Central Hospital,Shanghai 200335,China
【Abstract】 Objective To evaluate the three-dimensional dynamic contrast enhanced magnetic resonance angiography in the diagnosis of lower limb atherosclerotic obstructive disease.Methods 40 patients who were proved to be ASO with digital subtraction angiography were examined with 3D-DCE MRA as well as Doppler ultrasonography earlier.Regarding DSA as standard,to compare the veracity between 3D-DCE MRA and Doppler ultrasonography.Results The veracity of 3D-DCE MRA is 92.5%,while the veracity of Doppler ultrasonography is 72.5%.Obviously the former is higher than the latter.Conclusion 3D-DCE MRA has high veracity,non-invasion,non-hypersensitivity and high speed of imaging.Before later it should take place of DSA as the most important examination of ASO.
【Key words】 ASO;3D-DCE MRA;Doppler ultrasonography
我院于2004年2月～2005年2月共收治下肢动脉硬化闭塞症（ASO）病人40例，均接受了DSA检查证实病变存在，在此之前均接受了三维动态增强共振血管成像（3D-DCE MRA）和多普勒超声血管检查。以数字减影造影（DSA）为标准，比较MRA和多普勒超声在诊断ASO方面的准确性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共40例，男29例，女11例；年龄32～81岁，平均65.25岁；均因间歇性跛行、下肢静息痛、下肢溃疡等轻重不等的症状入院治疗，都接受了经股动脉插管、下肢动脉造影（数字减影，DSA）检查证实一侧或两侧的骼外动脉和（或）股动脉和（或）腘动脉狭窄或闭塞明确诊断为ASO。
1.2 研究方法 40例患者在接受DSA检查以前，均接受了3D-DCE MRA检查和多普勒超声血管检查。MRA扫描参数如下：扫描序列：3D2FSPGR；TR/TE：4.7～7.1ms/1.1～1.7ms；FOV：40～48cm;矩阵：256×128；FA：15°。扫描范围分三段，分别为腹主动脉的肾动脉分支水平以下至股浅动脉起始部、股浅动脉起始部至腘动脉中段、腘动脉中段至足背动脉水平以上（或称为腹部、大腿、小腿三段），三段扫描视野之间的切换采用自动移床技术。主要步骤为：（1）腹部、大腿、小腿分别作三段2D2TOF扫描作定位像，选择冠状位扫描，并于腹主动脉内置入扫描自动触发标记（track)，当血管内造影剂的浓度上升20%时，即开始动脉相扫描。（2）分别行三段注射前的蒙片扫描。（3）以2.0～2.5ml/s的速率经脉注射47%钆喷酸葡胺30ml后再以0.7ml/s的速率注射15ml，自动触发后进行原始数据的采集。（4）扫描结束后，在工作站上行图像后处理，分别作最大密度重建（MIP）、多层面容积重建（MPVR）等处理，最终摄片输出。
1.3 对比方法 以DSA为标准，将40例患者3D-DCE MRA检出动脉狭窄或闭塞的准确率和这些患者经彩色多普勒超声检出的动脉缺血或闭塞的准确率作一比较，从而比较两种相对无创的血管辅助检查在诊断ASO方面的准确性。
2 结果
2.1 一般情况 在接受动脉造影的所有患者中，虽然术前均接受了碘过敏试验且均为阴性，而且术中术后也无过敏性休克发生（造影剂为碘帕醇），但是，仍有5例患者出现不同程度的眩晕、恶心、呕吐、胸闷等不良反应。这些患者，在接受3D-DCE MRA和多普勒超声过程中及检查后未发生任何不良反应。
2.2 3D-DCE MRA成像表现 40例均显示腹主动脉下段、髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉、股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉以及各侧支循环。其中，病变血管表现如下：（1）血管狭窄：40例均显示不同程度动脉狭窄，阳性率100%，其中血管狭窄病变累及小腿动脉24例，累及股动脉40例、腘动脉14例、髂外动脉10例、髂总动脉2例。病变多以双侧、多发性狭窄为主，本组占30例。（2）血管闭塞：均为慢性血管闭塞，显示血管纤细、分节样改变，连续性极差，部分显示侧支血管形成。（3）血管延长迂曲：腹主动脉下段、髂总动脉、髂外动脉最明显，股动脉迂曲出现率稍低，本组患者均有不同程度的表现，轻者呈“圆弧形”，重者呈“弹簧”样。（4）血管壁毛糙：与病变程度呈正比，轻度毛糙，重者呈锯齿样。（5）血管腔内阻力增大：血管显影淡，未完全闭塞的小腿血管表现较明显。
40例患者中，MRA检查，动脉病变的范围和程度、图像清晰度与DSA不相上下，仅在3例患者小腿下段动脉病变的范围与DSA有一定差异，根据该结果，笔者认为该研究中MRA的相对准确率为92.5%。
2.3 多普勒彩超表现 40例患者均有不同程度的下肢缺血表现，在腘动脉以上水平，病变的程度和范围基本和DSA接近，但是小腿动脉的病变差异明显，DSA显示小腿三支动脉轻度或中度狭窄的20例患者中，多普勒彩超显示“血流正常”者有7例，“未见血流”者有4例。所以，该研究中多普勒彩超的相对准确率为72.5%。
2.4 比较结果 以DSA为标准，该研究中3D-DCE MRA的相对准确率为92.5%，而多普勒彩超的相对准确率为72.5%。MRA准确率明显高于多普勒彩超。
3 讨论
随着老年人寿命的延长，血管病变的发病率越来越高。在我国动脉粥样硬化60岁以上的人群中发病率高达79%［1］；而其中ASO的发病率也呈逐年上升趋势。ASO的诊断，尤其是血管狭窄的程度、部位和范围，极大地依赖各项辅助检查。
其中血管造影一直以来都作为血管性病变的“金标准”。因为它的空间分辨率和密度分辨率都很理想，但是，它也存在不可避免的缺点，如有时操作时间延长所致的X射线过度暴露，可能损害患者和操作人员的健康；动脉穿刺的损伤性操作，易引起皮下血肿甚至假性动脉瘤，也可能造成动脉血栓甚至栓塞；造影及技术的发展，过敏现象有所减少，但碘造影剂的过敏反应一直是动脉造影最大的风险之一。而MRA基本是无创检查（除了静脉注射钆剂），各种创伤并发症基本消除，3D-DCE MRA检查时注射的钆剂，无肾毒性，无须做过敏试验，其药物过敏的几率微乎其微。Lenhart等对112例血管病变的显影分析，认为CE-MRA可取代常规血管造影［2］。Lundin等通过大量下肢MRA的分析表明，3D-DCEMRA相对于2D-TOF MRA而言，具有很高的精确性，提高了诊断价值［3］。Poon等对下肢动脉狭窄病变的研究表明，3D-DCE MRA在显示病变的部位和狭窄程度与传统血管造影差异无显著性，而常规MRA显示病变的准确性和程度均不如3D2DCE MRA和DSA［4］。
多普勒彩色超声扫描也是重要的血管无创检查，对于初步筛选和诊断ASO有一定意义。它可反映出下肢动脉闭塞的部位及程度等。准确性较高，但缺点是不能将测得的动脉全貌直观地展现于血管外科医师面前，而且对于细小动脉及动脉分支检查的准确率不高。本次研究中，以DSA为标准，而多普勒彩超的相对准确率为72.5%，而3D-DCE MRA的相对准确率为92.5%，也说明了这一点。
而3D-DCE MRA显然有更高的诊断准确率，不但本研究证实了这一观点，而且，国内外各种相关研究也反映了3D-DCE MRA较高的准确率。文献报道，MRA与彩超检查对比，诊断符合率高达93.8%［5］；与血管造影对比，对不同程度的血管狭窄准确性在88.89%～93.48%之间［6］；与手术探查结果比较，符合率约92.68%［6］。国外文献报道其诊断准确率>90%［7］。
但是作为一项发展中的技术，3D-DCE MRA还是有其局限性的，本研究40例患者中，MRA检查，在3例患者小腿下段动脉病变的范围与DSA有一定差异，MRA的相对准确率为92.5%，可见3D-DCE MRA的空间分辨率还有进一步提高的必要。有研究表明，MRA对腘动脉以下的3条分支显像的准确性尚未达到完全满意的程度。有时如不做常规动脉造影，仅依靠彩超、节段性测压及MRA就做手术者，有时不得不加做简单的术中造影，以完全证实腘动脉3条分支的输出道情况［8］。
综上所述，3D-DCE MRA具有准确性高、无创伤性、无对比剂毒性反应、成像速度快等优点，对于下肢血管病变的诊断可以与DSA相比拟，也较容易为病人和医生所接受。虽然在准确性上还和“金标准”——DSA有一定差距，但是随着扫描和重建技术的不断发展和完善，MR硬件、软件技术的不断提高，3D-DCE MRA将会广泛地用于下肢血管病变，取代有创伤性的检查还是大有希望的。
【参考文献】
1 嵇鸣，苗华栋，叶春涛，等.三维动态增强MRA在下肢动脉病变中的应用.老年医学与保健,2003,12(4):227-248.
2 Lenhart M,Finkenzeller T,Paetzel C,et al.Contrast-enhanced MR angiography in the routine work-up of the lower extreies arteries.Roof Fortschr Ged Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr,2002,174(10):1289-1295.
3 Lundin P, Svensson A,Henriksen E, et al.Imaging of aortoiliac arterialdisease:duplex ultrasound and MR angiography versus digital subtraction angiography.Acta Radiol,2000,41(2):125-132.
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5 王佩芬,周康荣,陈祖望,等.下肢静脉MRA的评价.中国医学计算机成像杂志,1997,3(4):260-263.
6 王佩芬,周康荣,陈祖望,等.下肢动脉慢性闭塞症的MRA诊断.中华放射学杂志,1997,31(6):396-399.
7 Adamis MK,LIW,Wielopolski PA,et al.Dynamic contrast enhanced subtraction MR angiography of the lower extremities:initial evaluation with a multisection two-dimensional time-of-flight sequence.Radiology,1995,196:689-695.
8 杨军,周康荣,陈祖望,等.动态增强MRA的临床研究.中华放射学杂志,1998,32(6):398-401.
(编辑：宋 青)
作者单位： 200335 上海，上海市长宁区中心医院血管外科