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【摘要】 目的 根据后颅窝病变的不同位置选择最佳手术入路，并观察后颅窝咬骨窗术改为骨瓣成形术的临床效果。方法 对32例后颅窝病变根据不同的手术入路选择单侧骨瓣、单侧跨中线骨瓣、正中骨瓣，术毕均行骨瓣复位。结果 骨瓣成形术后无一例发生脑脊液漏、皮下积液、伤口愈合不良等手术并发症。结论 骨瓣复位符合解剖复位原则，减少了去骨瓣所致的手术并发症及骨瓣缺损对患者所致的心理影响。
【关键词】 后颅窝；骨瓣；复位术
Posterior fossa bone flap suboccipital craniotomy:a report of 32 cases
A Li-mu,CHI Guang-ming,WU Hong-xing,et al.
Department of Neurosurgery,Xinjiang Peoples Hospital,Urumqi 830001,China
【Abstract】 Objective Tumors operative approaches were chosen according to locations of the tumors and to observe the clinical curative effect, by using of suboccipital cranitomy to maintain anatomical replace.Methods According to locations of the pathological changes(32 cases) three kinds of bone flaps were selected (unilateral bone flap), unilareral median bone flap,median bone flap.All cases underwent the craniotomy, and the process was removed totally under microscope.Results There were no postoperative complication include leakage of cerebrospinal fluid,hypofiurdity dysintention.Conclusion The advantage of suboccipital craniotomy are anatomical replacement less postoperative complication and sequelae, and beneficial to patients mental health.
【Key words】 posterior fossa;bone flap;suboccipital craniotomy
近年来，我们参考国内外相关资料，对32例后颅窝开颅手术患者行骨瓣复位，保持后颅窝的正常解剖结构，避免骨瓣缺损导致的并发症，术后效果满意，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 32例后颅窝开颅手术患者中，男21例，女11例，年龄14～65岁。小脑蚓部髓母细胞瘤4例，星形细胞瘤6例，血管母细胞瘤7例，桥小脑角肿瘤12例，后颅窝血肿3例，术前均行CT和MR检查确诊。
1.2 手术入路
1.2.1 皮肤切口 （1）枕下正中切口：枕外粗隆上2cm至C2棘突水平；（2）后颅窝单侧钩形切口，自C2棘突向上至枕外粗隆，再向外平行横窦至耳后3cm；（3）小脑半球向外侧钩形切口，自枕外粗隆向外平行于横窦至星点，再转向下至乳突后下1cm；（4）耳后发际内弧形切口。根据病变的位置选择最佳手术入路：小脑蚓部病变选择正中入路，小脑半球病变偏内侧选择枕下正中钩型切口入路，偏外侧选择外侧钩形切口，CPA 病变选择弧形切口。
1.2.2 开骨瓣 应用单侧骨瓣、单侧跨中线骨瓣、正中骨瓣、CPA骨瓣，根据病变部位，选择最合适的骨瓣，骨瓣大小从2～2.5cm到5cm×7cm后正中大骨瓣，单侧骨瓣，上界两骨孔位于横窦下0.5cm，下界尽可能低，邻近枕骨大孔外缘即可。根据具体情况咬开或不咬开环椎后弓。
1.2.3 开瓣方法 小骨窗缘单钻1个骨孔，根据病变范围用铣刀完成，骨窗则钻骨孔后用锐器锐开，骨瓣下半部分（枕骨大孔后缘）粘连较紧，游离时仔细分离，必要时可用磨钻配合使用，尽量减少骨质缺损，注意避免损伤骨瓣下静脉窦及硬脑膜。
1.2.4 骨瓣复位 病变切除后严密缝合，缺损处用邻近骨膜修复后，用耳脑胶粘合加固，在骨瓣及骨窗对应部位两侧和上界钻小孔，用粗线固定，也可用钛钉固定骨瓣，严密缝合，逐层关颅。
1.3 结果 手术入路，后颅窝正中入路11例，小脑半球外侧钩型切口3例，枕下弧形切口12例，后颅窝耳侧钩形切口6例，术中均采用了张玉琪［1～3］等提出的“H”形切口切开硬脑膜，避开枕窦出血，保持枕骨大孔处硬脑膜完整性，显微镜下完全切除瘤体，术毕硬膜严密缝合，缺损处用骨膜修补，耳脑胶粘合，预防脑脊液漏，复原骨瓣。本组所有病例拆线切口甲级愈合，术后无一例皮下积液、感染、局部膨隆等，术后CT示骨瓣复位良好。
2 讨论
传统的后颅窝咬骨窗去骨瓣术存在诸多缺陷，颅骨缺损，术后皮下积液及局部膨隆，切口脑脊液漏，长期低热，无菌性脑炎及患者术后出现的恐惧心理。近年来，国外已有后颅窝开瓣术的报道［4，5］，单纯缝合硬膜不复位骨瓣出现皮下积液，硬膜缺损口浸在脑脊液中不愈合，形成张力性皮下积液，出现伤口脑脊液漏，处理困难。骨瓣复位术符合解剖复位原则，对后颅窝的结构具有保护作用，减少了术后的手术后遗症，同时强调手术成功与否，取决于选择最佳手术入路，可减少切除肿瘤的出血，高倍显微镜下充分利用脑脊液池的开放，减少对脑组织的牵拉，切除肿瘤彻底，可以保证术后减压充分，脑水肿反应轻，对复原骨瓣及硬膜缝合提供有利条件。
综合上述，后颅窝骨瓣的成形术，可避免和减少传统手术所致的后遗症及并发症，前提是选择最佳手术入路，骨瓣开颅充分打开脑池，减少了脑组织牵拉。显微镜下全切，并且为严密缝合硬膜及骨瓣复位提供最佳条件，可以减少手术并发症和后遗症，并且保持后颅窝的解剖完整性，减少患者的恐惧心理。
【参考文献】
1 张玉琪，王忠诚，马振宇，等.儿童后颅窝肿瘤手术入路及骨瓣复位.中华神经外科杂志，1998，14：266-268.
2 张玉琪，王忠诚，马振宇，等.儿童髓母细胞瘤术后骨瓣复位73例临床分析.中华神经外科杂志，2000，16：72-76.
3 Anson JA, Marchansd EP.Bovine pericardium for dural grofts:clinical results in 35 patients.Neurosurgery，1996,39:764-768.
4 Cochsane DD, Gustarsson B,Poskitt KP,et al.The surgical and natural morbidty of aggressive resetion for posterior fossa tumors in childhood pediatr.Neurosurg,1994,20:19-29.
5 Vanacloocha V, Saiz Sapena N, Garcia Casasola MC.Surgical technique for cranio-cervical decompression in syringomyelia assciated with chiari type I malformation.Acta Neurochir(Wien)，1997,139: 529-539.
(编辑：商 洁)
作者单位： 830001 新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院神经外科