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【摘要】 目的 总结骨盆骨折并单纯性腹腔内出血误诊经验教训及急救处理。方法 对8例骨盆骨折并单纯性腹腔内出血的伤因、诊断、急救方法选择进行回顾性分析。结果 骨盆骨折并单纯性腹腔内出血与伤因及搬运不当致骨折移位、再移位密切相关；与骨折部位也关系密切；骨盆骨折并单纯性腹腔内出血常易误诊为腹腔内脏合并伤而行剖腹探查术时确诊，腹膜后血肿探查止血，术中、术后死亡率高。结论 骨盆骨折并单纯性腹腔内出血易误诊为腹内脏器伤，救治困难，死亡率高。
【关键词】 骨盆骨折；内出血；误诊；急救
The misdiagnosis of pelvis bone fracture and the retinitis simplex abdominal cavity internal hemorrhage:the lesson and first aid processing
SONG Shi-bin,ZHANG Qiong.
Huangshi Technical Institute Medical School, Huangshi 435000,China
【Abstract】 Objective To summarize misdiagnosis of pelvis bone fracture and the retinitis simplex abdominal cavity internal hemorrhage :the experience lesson and administers first aid processing.Methods 8 cases of pelvises bone fracture and retinitis simplex abdominal cavity internal hemorrhage were selected,diagnosis,the first aid method were reviewed.Results Pelvis bone fracture and retinitis simplex abdominal cavity internal hemorrhage related with wound cause,transporting,bone fracture shifting,reshifts,also relates with the bone fracture spot closely.the pelvis bone fracture and retinitis simplex abdominal cavity internal hemorrhage often misdiagnosed as the abdominal cavity internal organs merge wound,but open the belly can diagnosed,the latter peritoneum haematoma investigation can stop bleeding,the mortality rate is high.Conclusion The pelvis bone fracture and the retinitis simplex abdominal cavity internal hemorrhage are easy to misdiagnose for the endo-abdominal internal organs wound,treats and cures are difficulty,the mortality rate is high.
【Key words】 fracture of pelvis；entorrhagia；misdiagnosis；emergency
骨盆骨折在临床上是一种常见的疾病，常易引起较大量的出血，形成腹膜后血肿，但并发单纯性腹膜腔内出血较少见，且诊断和救治困难，笔者救治骨盆骨折并单纯性腹膜腔大出血8例。现将误诊及急救处理情况总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年3月～2003年5月共救治骨盆骨折并单纯性腹腔内出血8例，其中男7例，女1例；年龄12～54岁。伤因为搅拌机搅拌伤1例，车轮碾压伤4例，高处坠落伤2例，爆震伤1例。
1.2 诊断 8例均行骨盆平片及骨盆入口位、出口位X线检查。多发性骨折6例，其中前环骨折并骶髂关节脱位4例，均为压缩型；前环骨折并髂骨翼骨折2例，1例压缩型，1例分离型。单纯性骶髂关节脱位2例［1］。腹部体检可叩及移动性浊音，腹穿抽出大量不凝固的血液。经大量扩容抗休克，动态观察病情、血压、红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白定量均进行性下降等活动性出血征象。疑诊为骨盆骨折合并闭合性腹腔内脏器伤，剖腹探查见腹膜腔内大量积血，血量1500～3000ml。
1.3 治疗及结果 该组病例均在积极扩容的同时剖腹探查，见8例均形成腹膜后巨大血肿，后腹膜破裂，血液自后腹膜裂口处流入腹膜腔。2例行后腹膜修补，大纱布垫压迫出血，术后72h取出纱布垫［2］，止血满意。6例行后腹膜探查，2例在术中死亡，4例为骨折断端出血及盆壁静脉丛破裂出血，明胶海绵及血凝块栓塞，后腹膜修补，大纱布压迫。3例止血成功，1例失败，再次行双侧髂内动脉结扎，止血满意。
2 讨论
2.1 误诊原因 骨盆骨折致海绵骨断端出血及盆壁静脉丛破裂，甚至损伤盆腔内中小血管，常易引起大量出血，并发腹膜后大血肿。腹膜腔内积血，单纯性后腹膜血肿通过影像学检查、腹穿及体检相对较容易与闭合性腹腔内脏器损伤相鉴别［3］。但骨盆骨折合并单纯性腹膜腔内出血时就难以明确出血来源。不过，本组病例骨盆骨折都属不稳定型，其伤因呈现暴力作用致骨盆骨折后暴力继续作用或人体继续变位的特点。这种伤因使已骨折并失去稳定性的骨盆继续变位而引起大量出血，甚至损伤后腹膜而引起腹膜腔积血。因此，骨盆骨折并单纯性腹膜腔大出血与闭合性腹腔内脏器损伤鉴别时，要着重对伤因进行了解与分析。所有的重型骨盆骨折合并存在腹膜腔内积血者都要警惕盆腔来源的可能。同时，必要时股动脉造影可以清楚显示盆腔内动脉损伤情况。
2.2 急救处理教训
2.2.1 液体复苏 及早、快速、足量的液体复苏是抢救休克的传统基本措施。目前，国内外研究结果认为对出血未控制的休克病人应采取限制性液体复苏［4］，液体正平衡量大的，多器官功能不全发生率和病死率较高，预后不良［5］。液体复苏应掌握好输液速度、输液输血量、晶胶比例，以防发生全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能不全综合征。
2.2.2 控制出血 及早固定骨盆是控制出血的有效措施。早期固定骨盆的方法有：(1)抗休克裤不仅能固定骨盆骨折，而且可将下肢血驱入循环，有抗休克作用。Mcmurtry等［6］将抗休克裤列为救治骨盆骨折方案的内容，直到1998年Meighan等［7］仍将抗休克裤列入骨盆骨折早期救治训练内容。北京矿务局总医院创伤骨科近20年来应用抗休克裤的实践表明，合并休克的骨盆骨折的伤员，在液体复苏的同时给予抗休克裤，伤员血压多可于30 min内迅速回升。(2)骨盆固定止血。骨盆外固定器及骨盆夹可临时固定骨盆，自20世纪70年代中期，骨盆外固定器用于临床后表明，外固定器在固定不稳定骨盆骨折的同时具有控制出血的作用。因此，至90年代针对不稳定骨折伤后大出血休克，提出早期应用外固定器以控制出血的主张。例如1993年Riemer等［8］将外固定纳入骨盆骨折救治方案后，伤员早期死亡率自22%降至8%。多种骨盆外固定器均可用于早期控制出血，单边外固定器使用方便是其优点。Ganz等［9］设计的AO骨盆C形钳和Browner的ACE钳固定后环更为有效。Heini等［10］报道30例骨盆不稳定骨折的多发伤者，平均ISS为29，平均输血、新鲜冻干血浆和(或)血小板24u。应用AO骨盆C形钳后，20例骨盆环骨折达到解剖复位；18例并发循环不稳定者有10例循环状态得以稳定，仍有4例在到达医院后6h内死于失血性休克。（3）及时髂动脉造影。抗休克裤和骨盆外固定器虽均有固定骨盆、控制出血的疗效，但难以控制骨盆内动脉损伤造成的大出血，因此对积极进行液体复苏和固定骨盆后仍处于休克状态的伤员，在除外胸、腹内出血的前提下，应行经股动脉插管髂动脉造影术。若发现动脉出血，立即对出血血管行栓塞。栓塞术止血的成功率为50.0%～87.1%。北京军区总医院用明胶海绵碎屑栓塞髂内动脉出血3例，臀上、臀下动脉各1例，5例均获成功。需要用动脉造影和栓塞术止血的骨盆骨折大出血者为数不多，如Moreno等［11］报道的320例骨盆骨折，其中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血，均获成功。Perez等［12］报道721例骨盆骨折，仅14例行动脉造影，其中8例可见骨盆内动脉破裂，4例需栓塞止血，2例成功。这说明骨盆骨折大出血者，多数经液体复苏、抗休克裤和外固定的救治出血即能得到控制，同时也表明早期固定不稳定骨盆骨折的重要性。然而，及早对骨盆骨折进行固定目前在临床依然没有得到足够的重视。
2.2.3 后腹膜探查指征要适当掌握 完整的后腹膜对血肿可起到压迫作用，使出血得以自控，盆腔来源的出血自控的可能性更大。因此，骨盆骨折并后腹膜血肿后腹膜探查指征要从严掌握。对后腹膜破损的、巨大的、扩张型、搏动型或血流动力学不稳定的后腹膜血肿可考虑探查，而对小的、稳定型和肋区非扩张性的可不予以探查。本组病例均为后腹膜破损，修补加压包扎2例止血成功，6例探查，2例死亡，死亡率较高。虽然病例不多，不具备统计学意义，但也可以反映出后腹膜探查的风险较大。
【参考文献】
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，2003，636-647.
2 史陈让.创伤性腹膜后血肿的诊治.中国实用外科杂志，1995，11：651-652.
3 汪志明，李谋秋.腹部CT在外伤性腹膜后血肿诊治中的价值.中国实用外科杂志，1999，19（12）：736.
4 王钦存，肖南，刁有芳，等.限制性液体复苏对出血未控制性休克后续救治的影响.中国实用外科杂志，2004，24（6）：354-356.
5 彭承宏，吴伟顶.外科危重病人液体治疗新概念.中国实用外科杂志，2005，25（1）：14.
6 Mcmurtry R, Walton D, Dickson D, et al. Pelvic disruption in the polytraumatized patient: a management protocol. Clin Orthop, 1980,(151):22-30.
7 Meighan A, Gregori A, Kelly M, et al. Pelvic fractures, the golden hour. Injury,1998,29:211-213.
8 Riemer BL, Butterfield SL, Diamond DL, et al. Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: the role of early patient mobilization and external fixation. J Trauma,1993, 35:671-677.
9 Ganz R, Krushell RJ, Jacob RP, et al. The antishock pelvic clamp. Clin Orthop,1991,(267):71-78.
10 Heini PF, Ganz R, Witt J. The pelvic C-clamp for the emergency treatment of unstable pelvic ring injuries: a report on clinical experience of 30 cases. Injury,1996,27:38-45.
11 Moreno C, Moore EE, Rosenberger A, et al. Hemorrhage associated with major pelvic fracture: a multispeciality challenge. J Trauma,1986,26:987-994.
12 Perez JV, Hughes TMD, Browes K. Angiographic embolization in pelvic fractures. Injury,1998,29:187-191.
(编辑：陈 沁)
作者单位： 435000 湖北黄石，黄石理工学院医学院
湖北黄石，黄石市中心医院