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1 病历摘要
患者，女，46岁，以“子宫肌瘤”在连续性硬膜外麻醉下行子宫全切除术，术前心电图正常。X线胸透：心、肝、肺、膈无异常，肝、肾功能均正常。入室取L2～3穿刺点。常规消毒皮肤，选18号硬膜外穿刺针，穿刺过程中穿破硬脊膜，大量脑脊液流出。后改全身麻醉。诱导用2.5%硫喷妥钠15ml，γ-羟基丁酸钠2.5g，芬太尼0.1mg，氟哌利多5mg，琥珀胆碱100mg，快速行气管内插管，静脉点滴0.08%氯胺酮、琥珀胆碱、哌替啶维持麻醉，术中SpO2 99%，BP 128/80mmHg，P 96次/min，出手术室时患者清醒，呼之睁眼，全身肌力恢复，手足可活动，不能耐受气管导管，拔除导管。术中麻醉效果满意，手术历时145min，安返病房。术后2h随访，患者完全清醒，对话自如，无其他不适，并与家属闲谈2h。于术后12h时患者感觉不适，由于值班医生经验不足，没有详细对患者进行查体，仅给予热水瓶热敷。1h后患者突然呕吐大量胃内容物，立即进行口腔呕吐物清理。患者已全身青紫，护士行口对口人工呼吸，值班医生忙于通知外科医生抢救，而忽视了通知麻醉科医生进行气管插管及时清理呼吸道，麻醉科医生赶到时患者呼吸、心跳已经停止。急行气管插管，见管腔有大量呕吐物涌出，立即气管内吸引、静脉注射肾上腺素1mg，行胸外心脏按压、人工呼吸、心肺复苏，2min后心跳恢复，5min后心跳二次停止，静脉注射肾上腺素3mg,1min后心跳恢复，心电监测示室颤，静脉注射利多卡因100mg,心率维持在175次/min，自主呼吸未恢复，改机械通气。18h后患者家属放弃治疗，于术后28h后死于多器官功能衰竭。
2 讨论
静脉复合麻醉术后恶心呕吐比较常见，易发术后恶心呕吐的因素很多，如病人的自身因素（女性比男性发病率高2倍）、手术部位（子宫切除发病率65%～77%）、麻醉因素（静脉麻醉药、麻醉性镇痛药）等都易发恶心呕吐［1］，是麻醉中及麻醉后严重并发症。
有关麻醉呕吐误吸有学者报道，在1000例麻醉死亡病因分析中发现，18%与误吸有关，在严重误吸的病例中，50%～70%可导致死亡。误吸25ml pH值低于2.5的酸性胃液即可发生严重的酸性胃液误吸综合征，病人可突然出现支气管痉挛，呼吸急促、困难，肺内可闻弥漫性啰音，皮肤、黏膜出现发绀，血压下降，甚至发生心搏骤停［2］。
本例患者在术后12h发生呕吐误吸造成死亡，原因在术后12h患者胃部不适，值班医生没有及时给进行及时全身检查，口头交代病人用热水瓶热敷胃部，家属曾3次告诉值班医师病人不适，在此期间病人已发生大量呕吐，加之值班医生经验不足，没有立即清理口腔及呼吸道呕吐物，保持呼吸道通畅，充分供氧，而是忙于通知外科医生抢救，而忽视了通知麻醉科医生进行气管插管，保持呼吸道通畅，等待麻醉医生到来，患者已无呼吸、心跳，延误了病情，失去了抢救时机而死亡。笔者认为：择期手术病人术前必须禁食6～8h（小儿4～6h），急诊的饱胃病人必须下胃管吸引，术前给予足量的抗胆碱药物。术后给予麻醉性镇痛药及止吐药、丁酰苯类药、5-HT3受体阻滞药［3］对呕吐有一定治疗作用。术后应加强护理，提高各级医师责任心。待全麻各种反射未完全恢复时，患者应侧卧位，头偏向一侧，并备好吸引设备，一旦发生呕吐误吸，便于吸引。呕吐物未彻底清理前避免加压供氧，早期清理呼吸道呕吐物，建立有效的呼吸通道，保证氧供，纠正缺氧和二氧化碳潴留，并应用有效的抗生素治疗肺部感染。
【参考文献】
1 黄宇光，罗爱伦.麻醉学（高级医师案头丛书）.北京：中国协和医科大学出版社，2000，305-313.
2 金士翱，林桂芳.临床麻醉学.北京：中国医药科技出版社，1991，144-165.
3 黄绍农.5-HT3受体拮抗药与麻醉后恶心呕吐.国外医学·麻醉学与复苏分册，1994，15（4）：22.
(编辑：朱兆耘)
作者单位： 713400 陕西永寿，永寿县人民医院麻醉科