点击显示 收起
本文收集我院1996～2004年收治的15例因门静脉高压引起的上消化道出血，同时又经胃镜发现胃体、胃窦或十二指肠球部溃疡有手术指征，且必须经过手术治疗的患者行脾切除加贲门周围血管离断加远端胃大部分切除，毕Ⅱ式结肠前胃空肠吻合术患者资料。本文就手术方式、住院时间、恢复情况及其生存质量进行统计，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1996～2004年共收治门静脉高压症患者277例，手术治疗150例，其中15例因门静脉高压引起上消化道出血，同时又经胃镜证实胃体、胃窦或者十二指肠球部有巨大溃疡，有手术适应证。此15例全部行脾切除加贲门周围血管离断加远端胃大部切除，毕Ⅱ式结肠前胃空肠吻合术。患者全部为男性重体力劳动者，年龄32～56岁，平均42.8岁。
1.2 手术方式 首先行脾切除术，然后寻找溃疡的具体位置及有无胃后动静脉存在，确定胃的预切线。若无胃动静脉存在，则切断胃网膜左、右动静脉，靠胃壁切断胃左动静脉，保留预切线以下紧靠此线的2～3支胃支，其余胃支靠胃壁全部切断，再切断食管支，高位食管支，左、右膈下动静脉，若有胃后动静脉存在则可离断所有胃支，仅靠此血管供血，到此完成断流。在行毕Ⅱ式结肠前胃空肠吻合后，取下控制近端胃壁的肠钳，可见吻合口处胃壁在1～2s内迅速充血转红，说明吻合口血供良好，结束手术。
1.3 手术中及手术后处理 术中将胃肠减压管送入空肠输入袢，以充分减压十二指肠残端，同时将胃管拔出时间延迟到术后5～7天，用负压吸引器持续负压吸引，每天从胃肠减压管的引流量约1000～1600ml，以保证胃空肠吻合口的充分愈合。根据腹水量及肝功能中的蛋白含量从静脉给予一定量的速尿及人血白蛋白，以防低蛋白血症和腹水浸泡吻合口影响愈合。同时用先锋V号和甲硝唑抗感染治疗。全部切口一期愈合，未出现并发症。术后住院时间9～12天。
1.4 随诊结果 本组15例随诊9个月～8年7个月。平均2个月恢复正常活动和工作能力的有3例；有1例6个月后能从事重体力活动，未见再度呕血及黑便；于术后9个月进普食后出现正中上腹痛，自服吗丁啉15天后缓解，其余进食正常，其近期随访效果满意。
2 讨论
门静脉高压，胃、十二指肠球部溃疡二者均为引起上消化道大出血的主要原因，若二者并发必将给手术治疗带来一定的困难。只治疗其中一种有可能引起上消化道再出血，有的在住院期间即可发生，此时处理十分棘手。同时切除在残胃的血供问题上，只要注意保护胃左动静脉2～3个胃支或者胃后动脉，据术中观察可得到满意的血供。
其理论依据如下：胃左静脉与胃右静脉吻合支，分为前后2支，沿着胃小弯向前后壁分出3～8个分支［1］。胃左静脉在小网膜两层间与胃左动脉伴行［2］。如有胃后动脉，并且在手术中注意保留者，尽管将胃的其他大部分血管全部切断结扎，则对残胃的血运会更加有保证［3］。胃壁各部之间除胃外血管以动脉弓形式向胃壁发出胃支供血外，在胃壁内还通过黏膜下微动脉网，肌层血管网及黏膜的毛细血管网等结构形成更广泛的吻合支［3］。
本术式由于胃肠减压时间长，水、电解质丢失大，比普通胃大部切除术平均引流时间长3～4天，液体丢失量每天多达1000～1600ml，因此，应注意水、电解质平衡及微量元素的补充。
由于本组病例较少，随访时间较短，其溃疡复发率及食管静脉曲张再出血率有待进一步随访观察。但在断流术时紧靠胃壁进行，就切断了所有的迷走神经胃支，这本身就是治疗溃疡的一种有效疗法。同时做胃大部切除术比食管胃底横断术在断流术上更彻底，还可有效防止胃扩张。这两种手术可以互相补充不足。
该手术方式对于巨大胃溃疡及十二指肠球部溃疡引起幽门瘢痕狭窄同时合并门静脉高压者有较好的适应证。
【参考文献】
1 夏穗生.脾脏外科学.南京：江苏科学技术出版社，1990，155.
2 刘方.人体解剖学.北京：人民卫生出版社，1989，198.
3 刘震华，张国政.胃外科学.北京：人民卫生出版社，1989，17，19.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 434100 湖北江陵，江陵县人民医院