腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的防治

　　【摘要】  目的  避免腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生。方法  回顾分析本院自1999年1月～2005年11月腹腔镜胆囊切除术512例。结果  胆管损伤4例。结论  严格的术前准备和规范的手术程序可以极大地减少腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生。

　　【关键词】  腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤
   
　　腹腔镜胆囊切除术是治疗症状性胆囊疾病安全而有效的方法，因为它的优良效果而被广大医生和患者视为治疗胆囊疾病的首选方法，但是腹腔镜胆囊切除术并发症仍高于开腹胆囊切除术。鉴于腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的并发症会给患者带来严重后果，本文对腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的并发症防治进行讨论。

　　1  临床资料

　　我院自1999年1月开展腹腔镜胆囊切除术至2005年11月已施行手术512例，其中胆管损伤4例（发生率0.78%），1例肝总管部分损伤，予腔镜下修补；1例为肝总管横断伤，术中发现及时中转开腹，行肝总管-空肠Roux-Y吻合；1例副肝管损伤，术后48h出现弥漫性腹膜炎，予开腹结扎副肝管；1例胆总管热灼伤，给予开腹修复后术后9天再次出现弥漫性腹膜炎，再手术行总胆管T管引流。同期我院行开腹胆囊切除术2983例，有3例胆管损伤，2例副肝管损伤（发生率0.17%）。同开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生率明显高于开腹胆囊切除术。

　　2  讨论

　　自1987年在法国第一例腹腔镜胆囊切除术成功后，以其创伤小、痛苦轻、恢复快等优点迅速在全世界开展普及。腹腔镜手术开展早期，有资料报道总并发症发生率低于5%，胆道并发症发生率为0.5%，而有些报道认为胆道并发症发生率高达3%，接近开腹手术6倍［1］。

　　2.1  胆管损伤的防治  胆管损伤的常见原因：（1）手术者经验不足，对手术操作范围、器械与电视屏幕影像之间缺乏立体感，误将肝总管、胆总管或右肝管钳夹切断，造成损伤。（2）有时候在技术熟练后，因为思想麻痹、盲目自信，在手术难度并非很高的情况下，出现不必要的技术失误。（3）急性胆囊炎、胆囊坏疽、穿孔、结石嵌顿或胆囊萎缩均可造成Calot三角解剖不清，增加了胆管损伤的危险性。胆管损伤的预防：（1）要有经验丰富的医师对初学者进行带教、指导和监督，初学者可以参加各种学习班、动物实验、手术录像来增加自己经验，由易到难循序渐进。（2）胆囊底部向头部牵拉，壶腹部向下和向外牵拉，从胆囊壶腹部向胆总管方向分离，辨清胆囊管汇入胆囊处的组织结构。（3）尽可能通过胃管吸尽胃内气体，清晰暴露Calot三角，尽可能钝性分离三角，不要盲目用电凝和钛夹来止血，分离钳不要张口过大，用力过猛。（4）对于胆囊积液应先于胆囊底穿刺减压，胆囊管内结石嵌顿时，尽可能将结石推入胆囊内。胆囊水肿明显或萎缩粘连时，要耐心仔细，采用顺逆结合、迂回渐进方法处理。（5）胆囊管断离后，还应对后面组织进一步处理，以防迷走胆管漏和胆囊动脉后支出血，副肝管和变异的胆管虽然比较罕见，但也应高度警惕，不要臆断。（6）比标准钛夹宽的胆管结构往往是肝总管或胆总管，不要盲目钳夹。如果胆囊管直径大于钛夹长度，可用套扎线结扎胆囊管。（7）要保持手术视野清晰，必要时要经常冲洗，碰到困难病例要及时中转开腹，千万不要认为中转开腹是手术失败。

　　2.2  胆管损伤的处理  胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症，其发生率各家报道不一，Deziel报道认为胆总管的损伤率为0.35%，肝总管的损伤率为0.05%，右肝管的损伤率为0.01%，其他报道胆总管总的损伤率约在0.3%［1］，Martion指出，胆管损伤的严重性不仅取决于损伤形式，而且也决定于延误诊断时间和最初的治疗方式［2］。应该根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采不同的手术方式修复：（1）高位胆管损伤的处理：术中发现胆管部分损伤可以在腔镜下行修补术，放置引流，2～3周如无渗出，拔除引流管。本文1例肝管不慎剪了个约0.1cm×0.1cm小口，腔镜下予以3-0血管缝线缝合，再放置引流。高位胆管横断多伴有大块胆管缺损，而且胆管直径多纤细，一般难以对端吻合。本组1例肝总管横断伴缺损，采用一期肝总管-空肠Roux-Y吻合。（2）胆总管横段的处理：一般可采用端端吻合T管短臂通过吻合口支撑，长臂从吻合口上方或下方胆管另行开口引出，T管应流置6～12个月，本组1例即如此处理。（3）对于直径＜0.3cm的副肝管可以在腔镜下钛夹钳夹，如不行中转开腹予以结扎，本组1例如此处理。（4）胆管损伤造成胆汁性腹膜炎数日才发现，应该根据术中情况决定是否做胆管-空肠一期吻合，如果污染严重，应该先行近端胆管引流，腹腔引流，待炎症控制数月后再行胆管-空肠Roux-Y吻合术。（5）后期胆管狭窄或梗阻的病例，应该先行ERCP检查，来确定梗阻的部位和程度，可以内镜下置支撑导管，如果失败再行胆管-空肠Roux-Y吻合术。

　　【参考文献】

　　1  李宏为，郑民华，李健文，等.微创伤外科临床新技术.北京：人民军医出版社，2003，63-64.

　　2  Martin RF,Rossi RL.Bile Duct Injuries.Surg Clin North Amer,1994,74(4):781-803.

　　(编辑：周  蕊)

　　作者单位： 201700 上海，复旦大学附属中山医院青浦分院外科