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【摘要】 目的 总结60岁以上肺癌患者的外科治疗经验。方法 回顾性分析2004年1月～2005年6月间手术治疗223例60岁以上肺癌病例，其中左全肺切除6例（2.7%），右全肺切除2例(0.9%)，肺叶切除195例(87.4%)，支气管袖状切除8例(3.6%)，双袖1例(0.4%)，肺段切除2例(0.9%)，肺楔形切除9例(4.0%)。结果 本组术后死亡1例，死亡率0.4%，死于呼吸衰竭。出现其他并发症130例，占58.3%。其中窦性心动过速38例，占17.0%；房颤25例，占11.2%，房早8例，占3.6%，高血压17例，占7.6%；痰多致呼吸道不畅低氧血症37例：其中23例（10.3%）经鼻导管给氧或面罩给氧，鼓励患者多咳嗽排痰后，血氧恢复正常；14例（6.3%）经纤支镜吸痰后，血氧恢复正常；肺部感染2例（0.9%），肺不张1例（0.4%），Ⅲ度漏气1例（0.4%），经积极治疗，均痊愈出院。结论 60岁以上肺癌患者外科手术治疗是安全的；加强围术期管理可以预防或减少术后并发症，降低死亡率。
【关键词】 老年人;肺癌;肺切除术
目前肺癌的治疗原则是以手术为主的多学科综合治疗模式。60岁以上老年肺癌患者临床较多见，因其生理或病理因素的影响，如多数患者有长期吸烟史或合并有慢性阻塞性肺疾病、感染及其他合并症等，心、肺功能代偿能力较差，加之手术创伤及术后疼痛对患者呼吸功能的影响较大，易出现肺不张，继而引起肺部感染及其他并发症，从而增加围手术期的风险。笔者2004年1月～2005年6月间手术治疗223例60岁以上肺癌病例，取得较好的疗效，现对其进行回顾性分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组223例，其中男167例，女56例；平均年龄67.2岁，60～69岁170例，70～79岁51例，80岁以上2例。
1.2 临床表现 本组221例表现为咳嗽、痰中带血、胸痛、胸闷等呼吸道症状及发热症状；2例表现为四肢关节疼痛，肌无力，杵状指等肺外表现。
1.3 辅助检查 本组经X线胸片或胸部CT扫描，均显示肺部占位性病变和（或）纵隔淋巴结肿大影。其中经纤支镜刷检或活检确诊106例，占47.5%，痰中找到癌细胞9例，占8.5%。所有患者术前行肺功能检查，其中最大通气量（MVV）占预计值>50%87例，40%～49%122例，40%以下14例，最低33.7%；肺活量（VC）占预计值>50%93例，40%～49%115例，40%以下15例，最低35.9%；第1s用力呼气量（FVE1）占预计值>50%65例，40%～49%137例，40%以下21例，最低32.4%，大多数都为低肺功能状态。
1.4 术前准备 本组223例中26例出现发热，肺部干湿啰音或哮鸣音，经解痉、雾化及抗生素治疗7天左右，症状缓解后手术。12例合并有冠心病史，43例合并有高血压病史，2例合并有糖尿病史，均给予相关治疗，待病情稳定后手术。术前27例行诱导化疗。
1.5 手术及术后处理措施 本组经积极术前准备，均行手术治疗及常规淋巴结清扫，其中左全肺切除6例（2.7%），右全肺切除2例(0.9%)，肺叶切除195例(87.4%)，支气管袖状切除8例(3.6%)，双袖1例(0.4%)，肺段切除2例(0.9%)，肺楔形切除9例(4.0%)。全部切缘均阴性。术后加强抗感染及支持治疗，第2天常规α-糜蛋白酶加生理盐水雾化吸入bid×5天，以稀释、湿化痰液。对支气管痉挛者，应用地塞米松、氨茶碱等解痉治疗，对呼吸道分泌物多、浓稠且咳嗽无力的患者，可经鼻导管吸痰或气管镜吸痰。
2 结果
2.1 本组术后病理 鳞癌120例，占53.8%；腺癌87例，占39.0%；小细胞肺癌8例，占3.6%；腺鳞癌7例，占3.1%；转移性透明细胞癌1例，占0.4%。
2.2 转归 本组术后死亡1例，死亡率0.4%。该例为右全肺切除，术日因呼吸功能不全行呼吸机辅助呼吸，出现肺水肿，呼吸衰竭死亡。出现其他并发症130例，占58.3%。其中窦性心动过速38例，占17.0%，多见于术后第2天，经心律平治疗痊愈；房颤25例，占11.2%，多见于手术当日，经西地兰治疗痊愈，房早8例，占3.6%；高血压17例，占7.6%，经硝酸甘油或心痛定治疗后血压平稳；痰多致呼吸道不畅低氧血症37例，术后第2天多见，其中23例（10.3%）经鼻导管给氧或面罩给氧，鼓励患者多咳嗽排痰后，血氧恢复正常；14例（6.3%）经纤支镜吸痰后，血氧恢复正常；肺部感染2例（0.9%），肺不张1例（0.4%），Ⅲ度漏气1例（0.4%），均经保守治疗痊愈。
3 讨论
老年肺癌患者经积极术前准备，严密的术后监护，积极的术后并发症的处理，其手术治疗是安全的。若无绝对手术禁忌证，可行根治性手术治疗。本组除1例死亡，占0.4%。其余均痊愈出院。
3.1 加强对老年肺癌患者术前准备及正确评估非常重要 （1）在合并心脏病的患者中，全身麻醉和手术创伤都会加重循环负担，加重原有症状和增加并发症的发生。所以治疗期间的严密监护，采取积极保护措施，使心脑血管并发症的危险性降至最低。（2）认真做好术前肺功能评估，对伴有肺功能低下者行肺切除术后可发生急性或慢性呼吸衰竭，严重时导致死亡。所以术前要正确评估患者的肺功能，根据肺功能情况采用合理的手术方式，可减少并发症，提高手术安全性［1］。（3）加强患者营养及体力状态。（4）控制呼吸道感染，改善肺功能，必要时痰细菌培养，再据此应用抗生素治疗；吸烟者术前1周戒烟，这有利于减少呼吸道分泌物及肺部并发症。均能提高手术耐受。
3.2 手术方式的选择 肺癌的外科治疗原则是最大限度清除肿瘤组织和最大限度地保护正常肺组织，因此行区域淋巴结清扫实属必要［2］。我们一般根据术前肺功能情况选择手术方式：当最大通气量（MVV）占预计值>50%，第1s用力呼气量（FVE1）占预计值>50%时可行全肺切除术，本组8例，占3.6%；MVV占预计值40%～49%，FVE1占预计值40%～49%时可行肺叶切除术，本组195例，占87.4%；MVV占预计值40%、FVE1占预计值40%以下可行肺段或肺肿瘤楔形切除术。当最大肺功能和肺活量占预计值在35%以下时，可在胸腔镜辅助下手术，减少组织损伤，减少肺功能损失。对Ⅲ期患者可先1～2个疗程诱导化疗，有望肿瘤缩小，减少肺组织切除范围，降低肺功能损失，必要时术后再给予2～4个疗程化疗，疑有肿瘤残存亦可行术后放疗［3］。
3.3 术后管理 老年人肺癌术后发生呼吸衰竭是造成死亡的最大威胁，本组死亡的1例为术后呼吸衰竭。因此开胸术后呼吸道管理最为重要；笔者的经验是术后常规入住ICU病房，进行心脏、血压、呼吸、动脉血氧饱和度的监测。术后持续低流量给氧。术后第2天常规α-糜蛋白酶加生理盐水雾化吸入bid×5天，以稀释、湿化痰液。应用地塞米松、氨茶碱等解痉治疗；术后造成呼吸道不畅、肺不张、低氧血症的主要原因是：患者呼吸道分泌物多，浓稠且咳嗽无力，所以应多鼓励患者咳嗽排痰，必要时纤支镜吸痰或气管切开吸痰，可有效预防和治疗肺不张，尤其是支气管成形术病例，保证吻合口通畅是关键［4］。本组14例使用气管镜吸痰治疗成功。本组4例行气管切开吸痰成功。疑有呼吸衰竭患者应早期果断气管切开或气管插管呼吸机辅助呼吸，切忌等待观望。术后心血管并发症多在术后3天内发生。本组窦性心动过速38例，多见于在术后第2天，经心律平治疗痊愈；房颤25例，多见于手术当日，经西地兰治疗痊愈；高血压17例，经硝酸甘油或心痛定治疗后血压降至正常。
综上所述，笔者体会到，对于60岁以上老年人肺癌，尤其是合并症多、肺功能低下者，经积极治疗相关合并症及做好充分的手术前准备，手术治疗是安全的；加强围手术期管理可以预防或减少术后并发症，降低死亡率。
【参考文献】
1 马良，伍硕允.肺功能严重减低对肺癌手术的影响.现代肿瘤医学,2004,12（3）:220-221.
2 熊汉鹏,刘季春.肺外科学.南昌:江西科学技术出版社,2004,4.
3 孙玉鹗.胸外科手术学.北京:人民军医出版社,2004,1-11.
4 孙衍庆,宋鸿钊,邱蔚六,等.现代手术并发症学.西安：世界图书出版公司，2003，4.
(编辑：朱兆耘)
作者单位： 338000 江西新余，新余市第二人民（肿瘤）医院外科
330006 江西南昌，江西省肿瘤医院胸外科