点击显示 收起
外科手术切除肿瘤是目前治疗多数原发性骶骨肿瘤的首选方案，骶骨肿瘤由于其解剖部位特殊，当发现时肿瘤已很大并且与周围粘连，其血液循环又相当丰富，从而导致术中失血、术后死亡及其他各种并发症的发生率较高，给彻底根治带来一定困难。1998～2005年采用腹部＋骶尾部联合入路，双髂内动脉结扎、骶中动脉缝扎手术切除原发性骶骨肿瘤5例，取得满意结果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共5例，男4例，女1例，年龄41～65岁；病程3～12年；肿瘤位于S3以上者1例，S3以下者4例；肿瘤类型：骨巨细胞瘤1例，脊索瘤4例。
1.2 临床表现 早期症状轻微，本组５例均有过腰骶部酸痛，被按一般疼痛处理，未引起注意。疼痛加重到出现大小便异常（２例）、会阴部感觉障碍（３例）才引起重视。５例就诊时肛门指诊均能触到骶前肿块，与骶骨之间无移动，有１例向后膨隆可于骶后扪及质硬肿块。
1.3 影像学检查 5例全部行腰骶椎X线平片及CT检查。１例有多房泡沫状阴影，且位于S3平面以上后经病理证实为骨巨细胞瘤。4例表现为轻微溶骨性破坏，溶骨区内出现磨砂玻璃样阴影或有残余骨质及不成形钙化点存在，后经病理证实为脊索瘤。
1.4 手术方法
1.4.1 术前准备 术前3天进无渣流质饮食,术前2天服肠道消毒剂,术前1天服缓泻剂,术前3h清洁灌肠，备血2000ml左右。
1.4.2 麻醉 先用硬膜外阻滞,进行腹部手术。腹部手术结束,改俯卧位时，加气管插管全麻。
1.4.3 腹部手术 下腹倒八字切口，暴露后腹壁及盆腔，结扎双侧髂内动脉，缝扎骶中血管。沿肿瘤包膜仔细分离盆腔器官和血管，使肿瘤前壁尽量完全显露并游离，填塞干纱布垫止血并使肿瘤与盆内重要组织分开，关腹。
1.4.4 骶部手术 俯卧位，横弧形切口。剥离骶脊肌，将双侧臀大肌的起始部切断，并向两侧在肿瘤包膜外进行分离,分离中逐层切断附着于骶尾骨的肌肉和韧带，暴露肿瘤后壁,与腹部切口填塞的纱布会师。切断尾骨,由一助手将手指插入肛门内作标志,仔细分离肿瘤前壁。在骶髂关节下缘，凿断骶骨，一边剥离，一边将瘤体逐渐外移，取出肿瘤并彻底止血后再清除残留肿瘤组织及高位骶骨肿瘤。保护好双侧S2神经，反复冲洗伤口，置橡皮管引流，缝合切口。
2 结果
本组无一例死亡。术后并发症仅1例切口皮缘坏死，经换药治愈，其余病例均一期愈合。5例患者均得以随访，随访8～40个月。所有患者术后症状明显缓解或消失，双下肢运动、感觉无障碍，大小便正常，基本恢复一般家务劳动。
3 讨论
3.1 骶骨肿瘤不易早期诊断 多被误诊为慢性腰腿痛、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、膀胱炎、直肠炎、便秘、痔疮、前列腺炎以及马尾综合征等。绝大多数要到了出现马尾神经症状才引起重视,手术时瘤体已较大,患者不得不承受巨大的手术创伤。因此，强调医者要有高度的责任心,给予患者耐心细致的查体,对长期有上述症状的患者，应常规做直肠指诊，以便较早地发现骶前肿块及肛门括约肌松弛等体征,以减少漏诊或误诊。对可疑病例做骶部CT,进一步明确诊断。
3.2 骶骨肿瘤的手术切除，因解剖复杂，手术困难且有一定危险性 以往文献报道失败的原因，多因肿瘤体过大，剥离困难或大出血引起［1］。这与术者对骶骨肿瘤的特殊性缺乏足够的认识，采用单一腹部或骶部切口不无关系。仅从前方入路做骶前包块摘除，如有粘连手术很难进行，尤其盆腔下部部位深，一旦发生大出血，止血困难。笔者体会，前后联合切口使手术变得较易成功。腹部切口以结扎双侧髂内动脉为主，而肿瘤的剥离和取出以骶部为主。
3.3 血管丰富的骶骨肿瘤手术的确是一个重大的挑战 多数学者认为，缺乏足够经验的医务人员切勿贸然施行计划性不强的骶骨肿瘤手术，造成不可挽回的后果。适当的转诊意识应被视为具有良好医德的体现，并建议到设有骨肿瘤专科的大型医院进行治疗［2］。笔者体会到骶骨肿瘤患者大部分家庭经济状况不好，本组有2例即由于经济困难未得到尽早治疗，某些患者可能会因此失去治疗的机会。以笔者的成功经验，一些基层医疗单位不必把骶骨肿瘤视为禁区。下面几个方面是笔者手术成功的要点：（1）完善的术前准备。包括患者、手术医师、麻醉、护理、血库等各方面的准备。（2）合理的麻醉，必要时控制性低血压，全面的麻醉监测,麻醉前建立2条以上粗大静脉通路。（3）术者清晰的解剖知识和娴熟的手术技巧。术者对腹盆部解剖结构应有清晰思维，术前要充分了解肿瘤的大小、部位及其与邻近软组织和脏器的关系，术中才能做到临危不乱，决不能抱有任何侥幸心理。（4）双侧髂内动脉结扎，骶中动脉缝扎，必要时临时阻断腹主动脉以减少出血。（5）彻底止血，并在切口内放置两个负压引流管，引流管放置时间偏长一点。本组1例引流管放置21天最后伤口愈合好。（6）多学科良好地协作。除了手术团体、麻醉、护士良好的合作之外，与腹部外科、神经外科、妇产科等兄弟科室的合作有时也是必要的。
【参考文献】
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991,1552.
2 George H Raque,Todd W Vitaz.Treatment of neoplastic diseases of the sacrum.J Surgical Oncology，2001，76:301-307.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 015000 内蒙古巴彦淖尔，巴彦淖尔市二医院骨科