Literature
Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第20期

胫骨平台骨折54例手术治疗分析

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨胫骨平台骨折手术治疗指征及手术方法的选择。方法自2002年1月~2003年12月我院共收治胫骨平台骨折手术内固定病例54例(不包括非手术治疗的胫骨平台骨折),男29例,女25例。其中单髁松质骨螺丝钉内固定5例,单侧植骨加异形钢板内固定38例,单侧植骨加高尔夫钢板内固定8例,双髁骨折双钢板内固定3例。......

点击显示 收起

  【摘要】  目的  探讨胫骨平台骨折手术治疗指征及手术方法的选择。方法  自2002年1月~2003年12月我院共收治胫骨平台骨折手术内固定病例54例(不包括非手术治疗的胫骨平台骨折),男29例,女25例。其中单髁松质骨螺丝钉内固定5例,单侧植骨加异形钢板内固定38例,单侧植骨加高尔夫钢板内固定8例,双髁骨折双钢板内固定3例。结果  对54例患者均进行随访治疗,随访时间为12~18个月,平均随访时间14个月。根据Hohl膝关节功能评分法进行综合评分:优42例,良7例,中3例,差2例。结论  胫骨平台骨折根据分类特点,选择不同的治疗方法,进行持续稳固的固定,术后进行早期适度的膝关节功能锻炼能获得良好的治疗效果。

  【关键词】  胫骨平台骨折;钢板固定;治疗
   
  胫骨平台骨折属关节内骨折。我院自2002年1月~2003年12月共手术治疗胫骨平台骨折54例,术中平整关节面、复位骨块、钢板螺丝钉固定加植骨充塞,术后积极功能锻炼,均取得满意的疗效。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  54例中男29例,女25例,年龄21~76岁,平均44岁。单髁骨折51例,包括右侧外髁14例,右侧内髁7例,左侧外髁17例,左侧内髁13例;双髁骨折3例。其中开放性骨折5例,合并髁间隆突骨折8例。

  1.2  分型  54例胫骨平台骨折按Schatzker分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型21例,Ⅲ型15例,Ⅳ型8例,Ⅴ型3例,Ⅵ型2例。

  1.3  手术方法  常规术前检查,手术在气囊止血带止血下进行,压力为0.08kPa,行腰麻下进行。切开皮肤、浅筋膜,沿胫骨上端骨膜下剥离,用电刀分离,切开关节囊观察关节面情况。按不同Schatzker分型:分别行单髁松质骨髁螺丝钉内固定5例,单侧植骨加异形钢板内固定38例,单侧植骨加高尔夫钢板内固定8例,双髁骨折双钢板内固定3例。其中7例外侧半月板卷入骨折端内,且有破裂口,术中行半月板切除。8例合并髁间隆突骨折,用钢丝固定骨块。46例均用同侧髂骨取骨植骨。根据骨折性质不同,分别选用异形钢板、空心螺丝钉、高尔夫钢板、L型钢板,见表1。

  2  结果

  对54例患者均进行随访治疗,随访时间为12~18个月,平均随访时间为14个月。根据Hohl膝关节功能评价方法,按疼痛、主动活动能力、患者自我评价等5个项目进行综合评价见表2,结果为优42例,良7例,中3例,差2例。对不同手术方法的临床结果进行分析发现单髁螺丝钉固定优4例,良1例,疗效评估优良率达100%。植骨加异型钢板固定优32例,良5例,差1例,疗效评估优良率达97%。植骨加高尔夫钢板固定优5例,良1例,中2例,疗效评估优良率达75%。双钢板固定优1例,中1例,差1例,疗效评估优良率达33%,见表3。主要并发症为膝关节松动不稳、骨折区感染、皮肤坏死、创伤性关节炎等。54例平台骨折内固定共发生骨折区感染有3例,早期皮肤坏死3例,创伤性关节炎关节强直2例。

  表1  Schatzker分类与手术方法  (略)

  表2  术后膝关节功能评分  (略)

  表3  手术方法与疗效分析  (略)

  3  讨论

  胫骨平台骨折手术治疗力求解剖复位,采用坚强内固定,塌陷骨折必需复位后植骨。对胫骨平台骨折笔者主张尽可能急诊手术,这样能减轻局部肿胀和皮肤张力,放出关节腔内积血。对已肿胀明显,局部皮肤条件较差者,应延期手术,予以患肢适当固定,并以活血化淤药物促进局部肿胀消退,改善骨折部血液循环,增强皮肤软组织抗感染能力。

  3.1  胫骨平台骨折手术适应证  胫骨平台骨折治疗的目的包括恢复的外形轮廓、轴向对线、关节的稳定性及关节功能运动学。因此,必须严格掌握手术适应证。手术指征[1]:(1)平台骨折移位>5mm,塌陷>2mm;(2)伴有髁间嵴骨折、韧带或半月板损伤;(3)开放性骨折;(4)Schatzker Ⅱ~Ⅵ型伴有移位、塌陷骨折。(5)膝内翻或外翻超过10°

  3.2  手术入路  采用胫骨上端前外侧、前内侧、前正中切口或前内外侧小切口进入。其中前正切口手术操作方便,但局部皮瓣血循环破坏严重,易出现该处皮肤坏死。如需要暴露关节面,可分别在关节囊内侧或外侧做与关节囊平行切口,以便适当显露。

  3.3  骨折的整复及固定  (1)5例单髁骨折行骨折切开复位采用骨螺栓或松质骨螺丝钉固定,其疗效满意。(2)对38例胫骨平台骨折关节面有明显塌陷,属Schatzker分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型,首先进行手术切开整复平整关节面如关节面下有明显空虚缺损,采用同侧髁骨全层取骨植入缺损部位充分填塞,选用适合钢板如L型钢板、T型钢板、高尔夫钢板坚强固定。其中9例既有平台塌陷又有胫骨上端劈裂,在钢板固定的同时选用骨螺栓挤压固定。有7例单纯平台中部塌陷,笔者在近塌陷处下方胫骨侧面开1个2cm×2cm小窗,并用骨棒将其顶起,使关节面恢复正常后充填骨块固定之。有5例在手术中发现患侧半月板明显卷入骨折端,并有多处破裂口,以Schatzker分型Ⅲ、Ⅳ型骨折多见,术中将半月板取出,并切除半月板。(3)对3例严重的双髁平台骨折,首先将大骨块掀起,显露关节面,平整关节面,将靠近里面的骨块逐块复位对齐,予以数枚克氏针临时固定,需要植骨充分填塞植骨块,最后复位外侧大的骨块,并选用双侧钢板固定之。但要注意:①钻孔并上松质骨拉力钉固定,以支撑两侧骨折的关节面;②螺丝钉应穿过对侧较大的骨块,拧紧即可,不可过于加压用力,以防移位[2]。

  3.4  手术后功能锻炼  术后2周做前后石膏托固定,伤口更换敷料,伤口愈合后换功能位筒形石膏固定3周,拆除石膏后前3周,行积极的膝关节被动及主动活动,2个月后做膝关节负重活动。在随访中笔者发现,造成膝关节术后预后差的原因主要见于:(1)手术中没有按关节面进行解剖复位,甚至出现膝关节半脱位,见于Ⅳ型Schatzker骨折,是由于骨折的严重性或手术操作不当造成。(2)石膏外固定解除后,没有进行有效的膝关节被动及主动锻炼,怕痛、不活动这一因素相对较多见。(3)过早做膝关节负重活动,造成关节面又一次塌陷,见于手术中钢板没有有效固定,断端植骨不够,是造成创伤性关节炎的主要原因。

  3.5  手术与疗效分析  单髁骨折螺丝钉内固定疗效评估优良率达100%,原因是骨折损伤程度轻,手术时关节面修复达解剖复位,术后正确地指导功能锻炼。植骨加钢板固定疗效评估达97%,其中有1例功能差为Ⅱ型Schatzker骨折,6个月没有随访治疗,没有有效地指导功能锻炼,出现严重的关节强直。植骨加高尔夫钢板固定疗效评估优良率达75%,1例为在治疗过程中出现皮肤感染长时期伤口不愈,关节囊出现挛缩。另1例在术后第5天出现小腿足趾不能背屈,踝关节活动受限,足背皮肤麻木,患肢有明显阵发性抽痛,皮肤感觉过敏,其原因为腓总神经不完全性损伤。双钢板内固定用于严重胫骨平台骨折,属Schatzker Ⅴ~Ⅵ型,术后疗效评估达33%,原因是损伤严重,手术达到解剖复位难度大,手术力求使后遗症减少到最低程度。

  笔者认为,对胫骨平台骨折手术治疗必须全面考虑,严格掌握手术指征,选择合理的手术方法。尽可能使胫骨平台骨折达到解剖复位、充分植骨、合适恰当的钢板螺丝钉坚强固定及早期膝关节功能训练是取得一个良好手术效果的关键。

  【参考文献】

  1  罗从风.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折.中华骨科杂志,2004,24(6):326-329.

  2  许兵.改良切口治疗胫骨平台粉碎性骨折41例.骨与关节损伤杂志,2003,18(10):656.

  (编辑:商  洁)

  作者单位: 201600 上海,上海市松江区中心医院

 

作者: 顾红星 2006-8-29
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具