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超长蒂小腿内侧逆行岛状皮瓣修复前足底大面积皮肤缺损

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨修复前足底大面积皮肤缺损的方法。方法采用超长蒂小腿内侧逆行岛状皮瓣修复前足底大面积皮肤缺损,同时将隐神经与腓深神经或足背外侧皮神经吻合进行感觉功能重建。0cm,具有良好的外观、较好的感觉及耐磨功能。结论将小腿内侧逆行岛状皮瓣蒂部较原延长4~5cm,可用于修复足底任何部位的皮肤缺损,能......

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  【摘要】  目的  探讨修复前足底大面积皮肤缺损的方法。方法  采用超长蒂小腿内侧逆行岛状皮瓣修复前足底大面积皮肤缺损,同时将隐神经与腓深神经或足背外侧皮神经吻合进行感觉功能重建。结果  9例患者皮瓣全部成活,经1~2年随访,皮瓣的外形良好,无溃疡,两点间的辨别觉为1.0cm,具有良好的外观、较好的感觉及耐磨功能。结论  将小腿内侧逆行岛状皮瓣蒂部较原延长4~5cm,可用于修复足底任何部位的皮肤缺损,能同期进行感觉功能重建,血供安全可靠。

  【关键词】  超长蒂逆行岛状皮瓣;修复;前足底;皮肤缺损
   
  足前跖区是足底比较重要的区域,各种原因造成的皮肤缺损其修复比较困难,且术后效果不令人满意。我院自2000年以来经解剖学观察,采用超长蒂小腿内侧逆行岛状皮瓣修复该区的皮肤缺损,经1~5年的临床观察取得满意的外观及较好的感觉功能。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组9例病人,男6例,女3例;年龄20~59岁;致伤原因:机械绞伤4例,足底瘢痕2例,足底海绵状血管瘤3例。皮瓣面积8cm×10 cm~13 cm×15 cm。皮瓣的旋转点最低点位于内踝尖与足跟连线中点,即跖底内、外侧动脉分叉处,旋转角度为180°。切取皮瓣同时切取隐神经,皮瓣转移后将神经远端与腓深神经或足背外侧皮神经吻合。术后12天拆线,皮瓣全部成活,6个月外形基本恢复,无溃疡,无窦道,且有感觉功能恢复。

  1.2  手术方法  术前应用多普勒超声检查胫前及胫后动脉完好,无损伤,无畸形。皮瓣设计:在内踝至足跟连线中点为皮瓣的旋点,从此点到创面的最远点,即为皮瓣旋转的最远点,据清创后的创面大小设计皮瓣大小,皮瓣的设计轴线为旋转点至胫骨内髁的连线。本组皮瓣蒂的长度为11~15cm,皮瓣的大小为8cm×15 cm。皮瓣的切取上缘可达胫骨内髁下,皮瓣的后缘可越中线3~5cm,前缘至胫骨前嵴。皮瓣的切取:首先做内踝上蒂部切口,切开深筋膜,在比目鱼肌与趾长屈肌间隙显露胫后动静脉及胫神经,将胫后动静脉与胫神经小心分离,保护胫神经,并沿血管束分离,沿该切口皮下找到隐神经并游离足够长度至切取皮瓣边缘,自远端按所需长度切断,切开皮瓣的前后缘,前缘皮瓣的解剖层次应在深筋膜与骨膜之间,后缘皮瓣的切取层次应在深筋膜与肌膜之间,必要时可带部分肌膜,以确保血管穿支保留在皮瓣内,确定胫后血管束包含在皮瓣内,使前后切口在小腿内侧肌间隙会师,在蒂部继续向踝管部解剖,打开踝管韧带,向前牵开胫骨后肌肌腱,向后牵开趾长屈肌肌腱,仔细解剖胫后动脉及伴行静脉,保护胫神经,在内踝后结扎切断内踝后动脉,继续解剖至皮瓣旋转点,将皮瓣的近心端血管用血管夹阻断血管束5~10min后,观察皮瓣和足趾血供情况,无血供障碍后,结扎切断皮瓣的近心端血管束,至此,皮瓣的解剖完毕。9例皮瓣均采用明道转移,找到足背的腓深神经或足背外侧皮神经在适当的位置切断,经皮下隧道与皮瓣的隐神经吻合,均采用7-0无创线,间断外膜吻合,用1号线间断缝合皮瓣周边,供皮瓣区用中厚皮片覆盖。

  2  结果

  9例皮瓣均全部成活,6个月后皮瓣的臃肿状态逐步消退,1年后外形良好,无溃疡,足底感觉良好,均能从事日常劳动。

  3  典型病例

  例1,患者,男,36岁,左足底绞伤伴创面不愈40余天住院。于40天前被搅拌机绞伤左足,当时皮肤撕裂,挫伤严重。在当地医院给予清创、换药治疗,效果不佳。住院查体:体温36.8℃,心率67次/min,血压120/83mmHg。头颅、耳、鼻正常,心肺检查阴性,腹部检查阴性。骨科情况:在足底中部至跖趾横纹部,两侧至足背交界处可内见10~12cm皮肤缺损区,深及足底腱膜层。被覆红白色质脆的肉芽组织,触及不易出血,其间有少许黄色脓性分泌物。足趾温暖,感觉存在。足背动脉及胫后动脉可触及搏动。X线片:跖趾骨未见骨折,诸关节无脱位。多普勒超声检查:胫前、后动脉血流正常,血管无畸形及变异。于2002年11月11日在连续硬膜外麻醉下行左足底皮肤缺损清创,超长蒂小腿内侧逆行岛状皮瓣移植术。术中所见:皮肤缺损面积为8cm×13cm,深及足底肌肉及肌腱层。按所述方法设计、切取皮瓣,皮瓣设计较缺损面积大1.0cm,蒂长11cm,皮瓣的旋转点位于内踝下方,旋转角度为180°,采用明道转移,隐神经与足背外侧皮神经吻合,间断吻合皮瓣边缘,置引流条。12天拆线,皮瓣全部成活。

  例2,患者,男,32岁,左足底肿物逐渐增大10余年。于10年前无明显诱因出现左足肿物,时有肿痛,活动时加重。未经治疗,日渐增大,1年来肿痛明显,活动时加重,影响日常活动就诊。体检情况:血压105/68mmHg,头颅正常,心肺正常,腹部检查阴性。骨科情况:于前足底内侧可见8cm×10cm肿物,质软,局部皮肤膨隆,高低错落,起伏不平,皮面呈现蓝色,曲张盘旋的血管隐约可见。超声检查:肿物内可见血流信号,为囊实性混合物。实验室检查:血、尿常规正常,肝功能正常,出、凝血时间正常。于2003年10月13日在连续硬膜外麻醉下行左足海绵状血管瘤切除,超长蒂小腿内侧逆行岛状皮瓣移植术。术中在距血管瘤1.0cm处彻底切除,部分血管窦深及肌腱、肌肉之间一并切除。用电凝器彻底止血,皮肤的缺损面积为13cm×8cm,深及肌腱及肌肉层。按手术方法设计、切取皮瓣,皮瓣的面积为10cm×15cm,血管蒂长15cm,旋转点位于内踝下方,将隐神经与断腓深神经吻合,间断缝合皮瓣周边,供皮瓣区用中厚皮片移植。置引流条,12天拆线。皮瓣无臃肿,颜色正常,皮瓣全部成活,随访2年无复发。

  4  讨论

  4.1  修复前足底大面积皮肤缺损的方法。

  4.1.1  游离植皮  适合损伤较浅,尚存在部分皮下组织,无肌腱、肌膜及神经、血管等组织外露者,且在负重区不耐磨,较易形成溃疡。

  4.1.2  交腿皮瓣移植  该类皮瓣被动固定时间长,又难以稳定固定,容易造成蒂部的扭曲受压,使皮瓣部分坏死,手术需2~3次完成,病人的痛苦大,术后感觉功能恢复差,不耐磨。

  4.1.3  小腿筋膜皮瓣移植  主要适用于足底部及足背部肌腱裸露的创面,对于前足底大面积皮肤缺损,因蒂短且臃肿,难以应用。

  4.1.4  吻合血管的游离皮瓣移植  手术难度大,术后并发症多,皮瓣坏死的危险性大,选择时应慎重。

  4.1.5  小腿内侧逆行岛状皮瓣  该皮瓣用于修复足跟部皮肤缺损,其效果已经被大家公认。我们通过延长蒂部解剖及隐神经的切取利用,用于修复前足底大面积皮肤缺损,同时进行感觉功能重建,同样收到良好的效果。

  4.2  蒂部的解剖及血供基础  该皮瓣在内踝上的蒂部解剖与小腿内侧皮瓣相同,即在胫后肌与小腿四头肌之间找到胫后动、静脉血管束,并与胫神经分离,内踝下延长切口为弧形,切开皮肤、皮下及打开踝管,自近向远仔细解剖胫后血管束,将胫骨后肌腱和长屈肌向前牵开,趾长屈肌向后牵开,在内踝后找到内踝后动、静脉血管束,结扎并切断,继续向前解剖分离,在此处解剖位置较深,应仔细将血管束与胫神经分离,结扎细小的血管分支,最远点可至足底内、外侧动脉分叉处。皮瓣的血供主要依赖于胫后动脉与足背动脉吻合支的逆行供血;静脉回流依赖于胫后动脉的伴行静脉有很多交通支,交通支未见有瓣膜,血液通过曲折回路,经过静脉瓣部位达到逆行效果;另外岛状皮瓣的神经束切断,交感神经的作用消失,静脉扩张,瓣膜关闭不全,从而促进静脉逆流[1]。

  4.3  适应证  通过对皮瓣蒂部解剖及观察,将小腿内侧逆行岛状皮瓣蒂部较原延长4~5cm,因此可用于修复足底任何部位的皮肤缺损,其旋转点可在内踝上至内踝下(即足底内、外侧动脉分叉处)之间的任何部位,我们体会因其皮瓣的切取面积大,蒂长,转移灵活,能同期进行感觉功能的重建,血供安全可靠,因此可作为前足底大面积皮肤缺损修复的首选方法。

  4.4  缺点  损伤了下肢一条主血管。

  【参考文献】

  1  关桂春,瘳忠林,稂明业,等.小腿内侧逆行岛状皮瓣的临床应用.中华骨科杂志,1985,7:437.

  (编辑:周  蕊)

  作者单位: 068450 河北围场,围场满族蒙古族自治县医院


 

作者: 石蛟 2006-8-29
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