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【摘要】 目的 探讨直肠类癌的诊断及治疗方法。方法 本文分析了26例直肠类癌的诊断和手术方式。结果 26例患者中, 5年生存率75%。结论 直肠类癌症状无特异性，大部分患者可能通过直肠指诊触及肿块，确诊依靠病理组织检查。手术治疗主要是根据病变大小、浸润深度，采取相应的术式，可取得较好的治疗效果。
【关键词】 直肠类癌；诊断；治疗
Analysis on rectal carcinoid:a report of 26 cases
ZHANG Xiao-yong,ZHANG Guo-ran,ZHANG Zhi-ming.
The Peoples Hospital of Xinyu,Xinyu 336500,China
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and treatment of rectal carcinoid.Methods 26 cases of carcinoid tumor of rectum were followed-up.The diagnosis and methods of operation were discussed and analyzed retrospectively.Results Of these cases,and the 5-year survival rate was 75%.Conclusion There were no special symptoms in carcinoid tumor of rectum. The tumor can be touched by routine finger rectum examination in most of these patients.The final diagnosis depend on the pathologic examination. Surgical operation should be selected by the size and invasion of tumor.The good curative effect can be gained through the proper operative method.
【Key words】 rectal carcinoid;diagnosis;treatment
直肠类癌是一类临床相对少见的疾病，但随着肠镜普及使用及对病理诊断水平的进步，直肠类癌的发病率明显提高。因其生物学行为与直肠癌有明显不同，所以其治疗措施和预后也有别于直肠癌。为进一步探讨其诊断和手术方式，总结我院1990年1月～ 2004年 12月收治的 26例直肠类癌的临床资料，现将其诊治情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者26例，男17例，女9例，男女比例为2∶1；年龄35～77岁，平均45岁。
1.2 临床表现 无症状，体检发现8例（31％），有排便习惯改变 12例（46％），便血 6例（23％）。
1.3 诊断情况 本组26例患者行纤维结肠镜活检，术前确诊者 20例（76.9％），其余诊断为直肠黏膜炎。
1.4 肿瘤大小及部位 肿瘤最大径＜1cm者18例，1～2cm者5例，＞2cm者3例。肿瘤距齿状线2～15cm，其中23例距齿状线8cm以内。其中有3例为多原发肿瘤：2例为2处最大径＜2cm的病灶,其中1例直肠共4处病灶，最大径4cm。术前B超发现肝转移1例。
1.5 手术方式 本组经肛门局部切除术20例，纤维结肠镜下行EMR术2例，经腹前切除术4例。
1.6 术后处理 经腹前切除术4例患者中术后病理提示2例有直肠系膜淋巴结转移，除术前发现的1例肝转移外，另外1例肿块＞2cm的患者出现肝转移，给予行全身化疗，药物为5-FU及DDP等。
2 结果
本组26例中, 20例得到随访，随访12～142个月。其中术后出现肝转移2 例，于术后18和25个月死亡。2例术后因其他疾病死亡。随访5年以上者16例, 本组5年生存率75%。
3 讨论
类癌是神经内分泌系统肿瘤中组织分化较好、生长缓慢的低度恶性肿瘤。是一古老的而较相对少见的疾病，早在1808年Merling对本病做了首次描述，而后1907年Oberndorfer正式将其命名为类癌(carcinoid)，一直沿用至今。1968年Pearse 将这些具有摄取胺前体并将其脱羧而转化为活性肽功能的细胞称为APUD(amine precursor uptake and decarboxylation)细胞系统［1］。
类癌在体内分布较广泛，其中胃肠道是类癌的最好发部位，国外学者统计13715例类癌，胃肠道类癌占67.5%，其中小肠占41.8%, 直肠占27.4%,胃占8.7%。其中直肠为第二好发部位［2，3］。直肠类癌近年来呈上升趋势，这与肠镜的使用及对类癌的认识提高有关。
消化道类癌细胞起源于肠腺管基部的嗜银细胞(Kultschitzsky cell)。根据胃肠胚胎发育将类癌分为:前肠类癌，包括口腔、食管、胃、十二指肠、胰、上段空肠;中肠类癌，包括下段空肠、回肠、盲肠、阑尾;后肠类癌，包括横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、卵巢等部位的类癌。根据癌细胞对染色反应分为亲银性(前肠、中肠)类癌和非亲银性(后肠)类癌。直肠类癌起源于后肠，与起源于中肠的右半结肠、空回肠和阑尾类癌不同，它没有嗜银性，即使发生了肝转移，也不会产生类癌综合征［3］。本组23例直肠类癌虽然有2例发生了肝转移，但没有类癌综合征的临床表现。
生长缓慢由于大部分直肠类癌缺乏特异性或根本无明显症状, 其诊断主要靠直肠指诊和肠镜检查。由于直肠类癌多发生于齿状线上4～15cm 肠段内, 而其中绝大部分位于8cm 以下, 前壁和侧壁多见［4］。本组病例93％（24/26）位于手指可以触及的部位，因此, 常规的直肠指诊检查相当重要，当指诊触及表面光滑的圆形或是类圆形的黏膜下硬结, 应考虑到类癌的可能。内镜及其活检是确诊的主要方法，内镜下典型类癌为黏膜下结节状隆起，直径多＜1cm, 质硬, 推之常可移动, 表面黏膜光滑, 颜色较苍白、略发黄，由于病变位于黏膜下，常规取材易漏诊，应多次取材或是从结节中心深部取材［5］。最后确诊需靠病理及免疫组化检查。术前常规行B 超检查，排除肝转移，可疑者可进一步行CT 检查。
手术是直肠类癌的主要治疗方法。过去由于对类癌认识的不足，往往不论肿瘤的大小均按直肠癌治疗。目前较为统一的观点是手术方法的选择要依据直肠类癌的大小、部位、浸润深度、有无淋巴结和远处转移等临床病理特征而定，其中肿瘤大小及肌层浸润是判断类癌恶性程度的最重要的标准，若肿瘤直径＜1cm者(约占80％，转移率＜2％)，局限黏膜下层，可以选择经肛门肿块切除术（transanal excision，TE），位置较高的肿瘤可行内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)，切缘应距肿瘤0.5cm以上。肿瘤直径 1～2cm者(约占10％，转移率10%～15％)，应行扩大的局部切除术，术中送冰冻病理活检，以确保切端阴性。肿瘤直径在 2cm以上者(约占10％，转移率60%～80％)，肿瘤常浸润到深肌层以外，多伴有淋巴结转移，应按直肠癌处理。可选择经腹前切除术（anterior resection，AR）。需要指出的是，由于手术技术和外科器械的进步，大部分低位的肿瘤可保留肛门。只有当肿瘤侵及齿状线时才考虑行经腹会阴直肠切除术（abdominoperineal resection，APR）。对发生了肝转移的患者，如果转移灶仍然可以切除的应尽可能切除［6～8］。本组所有的手术患者在随访中均未发现局部的复发，说明上述的手术原则是恰当的。
直肠类癌是一种潜在的恶性肿瘤, 具有生长缓慢, 病程长的特点，预后较好。国外有学者报道直肠类癌的5年生存率为70%～87%。本组直肠类癌5年生存率为75％。综上所述，直肠类癌无特异性症状，确诊依靠病理组织检查。治疗目前仍以外科手术为主，手术治疗主要是根据病变大小、浸润深度，采取相应的术式，可取得较好的治疗效果。
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(编辑：夏 琳)
作者单位： 336500 江西新余，新余市人民医院外三科