点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腹腔镜下胆总管切开、纤维胆道镜取石术后胆总管一期缝合术式的治疗效果。方法 48例胆总管结石病人（其中原发性胆总管结石11例），在腹腔镜下行胆总管切开、纤维胆道镜取石术后一期缝合。结果 均顺利完成手术，术后无并发症发生。结论 腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石术后行胆总管一期缝合疗效好、安全。该术式具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜；纤维胆道镜；胆总管结石
Choledochotomy under laparoscopy and choledocholithotomy by fibro-optic choledochoscopy with primary closure of the common duct wound:an analysis of 48 cases
JIANG Hai-guang.
Department of Surgery,The Sixth Hospital of Chifeng,Chifeng 024005,China
【Abstract】 Objective To ascertain the efficacy and to investigate the outcome of choledochotomy under laparoscopy and choledocholithotomy by fibro-optic choledochotomy with primary closure of the common bile duct wound after the completion of gallstone extraction.Methods 48 cholecystolithiasis patients complicated with choledocholith with 11 cases of primary choledocholithiasis included were studied.Results All cases were operated successfully.There was no postoperative complication.Conclusion It is concluded that the whole procedures of above mentioned operation were save with lesser operative trauma and more rapid recovery with minimal uneasiness of the patients. So that,these advanced operative procedures can be extended and popularized.
【Key words】 laparoscopy;fibro-optic choledocoscopy;choledocholith
2002年9月～2005年9月,笔者行腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石、胆总管一期缝合48例。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共48例,女30例,男18例；年龄20～77岁；术前均经B超、CT、ERCP、MRCP等检查确诊为慢性结石性胆囊炎继发胆总管结石38例,原发性胆总管结石伴胆总管扩张(≥1.0cm)和胆囊结石合并近期有腹痛、黄疸病史10例,在行LC的同时行胆总管切开纤维胆道镜检查,其中42例取出结石,6例未见结石,均行胆总管一期缝合。
1.2 方法 采用四孔法操作,建立气腹后,于脐下(A孔)置10mm套鞘放入电视探头；剑突下(B孔)置10mm套鞘作操作孔用；右肋缘下(C孔)及右腹锁骨中线平脐处(D孔)分别用以牵引。按胆囊切除法处理胆囊动脉,分离结扎胆囊管,但不切断胆囊颈管,以便牵引,并将胆囊全部游离。显露胆总管并穿刺证实后,用胆道切开刀及微型剪斜向切开胆总管约0.8～1.2cm(切开的长度依据结石的大小及胆总管的直径决定)。经B孔插入纤维胆道镜检查并用取石篮取石,取出的结石置于预先放入腹腔的乳胶袋内,待术后取出。取净结石后需用胆道镜仔细检查肝内外胆管及乳头开口情况,用可吸收的520 Dexon线缝合胆总管切口,并用推结器打结,再切除胆囊,并于Winslow孔处放置引流管,并从C孔引出固定于腹壁。
2 结果
本组48例,有42例取出结石,3枚以下结石36例，4枚以上结石6例,1例最多共取出8枚结石,分布于胆总管及肝内胆管。6例探查无结石发现。术后无继发出血、腹腔感染、胰腺炎、黄疸及胆管炎发生,无一例结石残留,全部病例均痊愈出院。术后住院5～8天,平均住院6.3天。术后随访1～5个月,B超或MRCP检查未发现有胆道残余结石。
3 讨论
3.1 胆总管一期缝合的临床意义 胆囊结石继发胆总管结石,行开腹胆囊切除,胆总管T管引流术已有100多年的历史［1］，其疗效已被广大外科医生所公认。然而其也存在一些缺点如［2］：术后长期带T管引流增加病人痛苦，胆汁大量丢失易发生电解质紊乱和消化不良，影响术后生活质量；T管压迫可造成胆道损伤甚至发生胆内漏；拔管后又有发生T管窦道破裂胆汁性腹膜炎等并发症的可能。随着腹腔镜、胆道镜在临床上的广泛应用，使胆总管一期缝合成为微创外科的一种可行的手术方式。虽有争议,但也有学者［3］已将其成功应用于临床。为此,我们经历了3年多的临床实践,共进行了48例胆总管一期缝合术式的尝试,结果令人满意。48例腹腔镜胆囊切除、胆总管切开纤维胆道镜取石后胆总管一期缝合,手术经过顺利,未发生手术并发症,经术后1～5个月的随访及B超检查,未发现胆总管残留结石及胆总管狭窄。该术式体现了微创外科的明显优点。但由于病例数少,术后观察随访时间短,仍需积累经验,进一步研究探讨。
3.2 腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜探查及胆总管一期缝合的适应证 目前尚无统一标准,参照开腹胆总管切开的适应证［4］,结合临床实践,笔者认为以下5点可供综合考虑:(1)明确的原发性或继发性胆总管结石,不伴肝内胆管结石；(2)胆总管直径≥1.0cm；(3)胆囊小结石并有近期腹痛性黄疸史，胆总管直径0.8～1.0cm；（4）术中见胆囊管明显扩张,直径≥0.5cm,胆囊为多发性小结石(0.3～0.5cm左右)；(5)术中穿刺见胆汁颜色正常,无血性、脓性胆汁或泥砂样结石；（6）胆囊结石伴胆总管蛔虫等。
3.3 腹腔镜胆总管切开取石纤维胆道镜探查的并发症及注意点 腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜探查及胆总管一期缝合，存在胆漏、胆总管狭窄和胆道结石残留的并发症,因为生理状态下胆总管有10～15cmH2O的内压,这个胆肠压力梯度成了胆总管切口缝合后胆漏发生的基础。笔者认为胆漏的发生多由缝合欠密引起。因此,缝合时掌握好合适的边距与针距,可以减少胆漏的发生。如果发生胆漏,只要有通畅的引流,术后随着组织的粘连、修复,瘘口会自然闭合,无需特殊处理。为使一期胆总管缝合达到最佳的临床疗效并使其并发症降至最低程度，笔者认为操作时应注意：（1）术中仔细探查胆管各分支,确认无结石残留；（2）术中取石须轻柔,不使用胆道探条及胆道刷,避免损伤胆管内壁及壶腹部引起胆道壁出血或乳头水肿；(3)可吸收细线缝合胆总管切口,胆总管切口较长可以连续缝合,切口短可行“8”字间断缝合，应黏膜对黏膜缝合；（4）术后按常规放置腹腔引流管，笔者利用硅胶引流管引流，其组织相容性小、引流通畅，引流效果很好。
3.4 该术式与其他手术比较 目前对胆囊结石伴胆总管结石手术治疗方法有［5］:（1）术中EST取石后同时行LC。但因其技术条件要求太高,手术操作复杂,难度大,手术不易很快掌握；同时受病人解剖变异影响失败率及并发症发生率均较高,目前国内尚未推广使用。（2）LC术后EST取石,是目前国际上较多采用的方法，具有创伤小、结石取净率高等优点,但倘若取石不成功则病人还需第2次开腹手术,这样会大大增加病人痛苦、住院时间及费用。LC同时转开腹手术,虽然安全可靠,但病人创伤大,术后住院时间长,恢复慢,病人常难以接受。
腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石胆总管一期缝合术式效果好，保护了Oddis括约肌的功能,符合生理需要，其减少了病人的痛苦及手术打击次数,节约了住院时间及费用,值得临床推广。笔者认为,只要严格掌握适应证,熟练操作技能,腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石并胆总管一期缝合术是安全、简易、实用的。
【参考文献】
1 Fruzee RC,Roderts J,Symmonds R,et al.Combined laparoscopic and endoscopic manangement of cholelithiasis and choledocholithiasis.Am J Surg,1993,166(6):702-705.
2 武西国，王学志.T形管拔除后胆汁漏33例分析.河南诊断与治疗杂志，1999，13（2）：67-69.
3 蔡珍福,王坚.纤维胆道镜胆总管探查后不放T 管的体会.中华外科杂志,1999,14(5):393.
4 李茂竹，谢国琦.胆管探查后胆总管一期缝合术的实验研究与临床应用.中国医学科学院学报，1996，18（1）：15-17.
5 洪德飞，李君达，黄迪宁，等.腹腔镜术中联合胰胆镜治疗胆石症疗效评价.中国微创外科杂志，2002，2（1）：28-29.
(编辑：乔 晓)
作者单位： 024005 内蒙古赤峰，内蒙古自治区赤峰市第六医院