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【摘要】 目的 探讨老年胆道良性疾病的治疗方式选择。方法 回顾性分析了1999年5月～2005年4月218例60岁以上老年人胆道良性疾病的治疗情况，分为手术组和非手术组，分析了疾病种类分布、合并症类型、治疗方式选择和治疗结果。结果 75.2％的患者存在不同类型的合并症。206例行手术治疗，其中急诊95例，手术并发症33例。总死亡率2.29％。结论 针对老年患者并存病多和术后并发症多的特点，强化围手术期处理是提高手术成功率，降低并发症和病死率的关键。
【关键词】 胆道疾病；老年
Management of biliary tract benign disease in the aged
ZHANG He-ping,PEI Qiu-li.
Department of Surgery,Xinan Peoples Hospital,Henan 471800,China
【Abstract】 Objective To discuss the selection of the treatment of elderly biliary tract benign disease.Methods Retrospective study of the clinical data from 218 patients aged over 60 years with biliary tract benign disease who were admitted of our hospital from May 1999 to April 2005.218 patients who underwent operation and non-operative treatment were studied, the kind of disease, concomitant disease, management and outcome were analyzed.Results 75.2 percent of patients have different kinds of concomitant diseases. 206 patients underwent operation. Emergency procedure was performed in 95 patients.Complications developed in 33 patients. Among the 218 patients studied, there was 2.29 percent overall mortality.Conclusion The patients of biliary tract disease in the aged have more coexist diseases and more postoperative complications.Consolidate the treatment of the disease in perioperation times is the key to reducing the mortality and operative complication in these patients.
【Key words】 biliary tract disease;aged
我院外科1999年5月～2005年4月共收治胆道良性疾病574例，其中60岁以上老年人218例（38.0%），手术治疗206例，保守治疗12例。现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组218例，男44例，女174例，男∶女＝1∶4。诊断依B超、CT、MRCP、手术以及术后病理确诊，其中术后病理诊断为胆囊癌4例，胆囊腺体不典型增生3例。
1.2 疾病类型 慢性胆囊炎伴胆囊结石156例，急性发作93例，其中胆囊穿孔6例，胆囊化脓37例，胆囊坏疽20例，合并胆源性胰腺炎14例；胆囊伴胆总管结石27例，合并急性胆管炎9例，重症胆管炎9例；胆道术后胆总管结石6例，合并胆道感染3例；肝内外胆管结石合并胆汁性肝硬化5例；急性无结石性胆囊炎9例，其中化脓性胆囊炎3例，坏疽性胆囊炎4例；萎缩性胆囊炎14例，其中合并Mirizzi综合征2例；胆石症合并胆囊结肠内瘘1例。
1.3 合并症 本组有164例（75.2％）术前合并其他疾病，其中心脏病62例次，高血压病69例次，慢性肺部疾病16例次，糖尿病13例次，脑血管意外后遗症8例次，前列腺增生8例次，乙型肝炎23例次，恶性肿瘤术后5例次。术前检查发现贫血3例次，低蛋白血症9例次。
1.4 治疗 手术方式：胆囊切除术169例，其中合并胆总管阴性探查术者10例；胆囊切除胆总管切开取石术25例；胆总管切开取石T型管引流术3例；胆管空肠吻合术8例；胆囊切除胆总管切开取石＋结肠内瘘修补术1例。麻醉选择：全身麻醉＋连续硬膜外腔神经阻滞麻醉123例，连续硬膜外腔神经阻滞麻醉47例，全身麻醉36例（其中包括连续硬膜外腔神经阻滞麻醉11例）。
1.5 结果 治愈201例，好转12例，放弃治疗3例，死亡2例，总死亡率2.3％（含放弃治疗者）。手术206例，其中急诊95例，术后并发症33例，其中急诊手术者12例（22.1%）。并发症类型：肺部感染13例次，切口感染6例次，切口裂开1例次，切口脂肪液化10例次，尿路感染9例次，营养不良4例次，水电解质紊乱3例次，脑血栓形成2例次（好转），胆漏3例次（保守治愈），应激性溃疡3例次，感染性休克3例次，ARDS 1例次。本组死亡2例，1例为合并胆源性胰腺炎，术后并发应激性溃疡及ARDS,死于多器官功能衰竭；1例为胆囊穿孔，术后死于感染性休克。
2 讨论
近年来统计学表明，60岁以上老年人群中胆石症的发病率高达30％以上，并有随年龄增长而增加的趋势［1］；伴随着老龄化社会的到来，老年患者将日益增多。本组60岁以上老年胆道良性疾病患者占同期患者的38.3%，且大多数老年胆道疾病须外科干预才能治愈。如何保证老年患者手术的安全性，是我们医务工作者必须面临的课题。
2.1 老年胆道疾病患者手术的风险 老年胆道疾病患者手术风险主要来自以下几个方面。
2.1.1 人体老化的生理改变及各种慢性疾病，降低了老年人对麻醉及手术应激的适应能力 使老年人手术的危险性较一般成年人高，平均手术死亡率约为4%［2］。本组总死亡率为2.29％。
2.1.2 临床表现与病理改变不一致易致病情延误 胆道疾病发作时，由于老年人机体反应能力差，对疼痛感觉减退，腹痛、发热和白细胞增多不如青壮年明显，腹壁肌肉萎缩，腹部体征不明显，再加上老年人记忆力减退，不能正确描述病史，均导致临床表现与病理改变严重程度不一致。
2.1.3 由于老年人机体免疫力低下，抗感染能力差 胆道疾病发作时，病程进展较快，加之存在不同程度动脉硬化，末梢血管因炎症闭塞导致胆囊坏疽穿孔、败血症、重症胆管炎、中毒性休克等严重感染发生率高。本组坏疽穿孔性胆囊炎33例，重症胆管炎9例。
2.1.4 合并症多 老年人常伴有不同程度的内科疾病，这些疾病的存在加速原发病恶化，同时使手术耐受性下降。本组有合并症164例，有些患者同时伴2～3种其他疾病，最多者5种。
2.1.5 病史较长，病情复杂 由于老年患者惧怕手术，胆道疾病反复发作，导致病变复杂，甚至癌变。本组有萎缩性胆囊炎14例，Mirizzi综合征2例，胆内瘘1例，术后病理确诊胆囊癌4例，胆囊腺体不典型增生3例。
2.1.6 老年人自身因素及社会因素致营养状况低下 本组术前检查发现存在贫血低蛋白血症者12例，部分患者伴多年内科疾病，但因经济或其他原因未曾正规治疗过，胆道疾病急性发作，难以耐受时才急诊入院，且病情均较重。
2.2 加强围手术期处理 针对老年胆道疾病的危险因素，做好围手术期处理是治疗此类患者的关键步骤。
2.2.1 术前准备 （1）首先了解患者精神状况，做好患者的心理准备，树立起患者战胜疾病的信心，不惧怕手术，急诊患者更应如此。本组放弃治疗的3例患者，均为害怕手术而使手术时机一误再误，最终丧失手术治疗机会，应引以为戒；（2）对合并高血压、心脏病、慢性肺部疾病及糖尿病等内科疾病者，请专科医师会诊，采取相应措施，使血压、血糖控制在可手术范围，改善心肺功能，使其能耐受手术；（3）老年患者多存在营养状况和免疫力低下，影响手术效果，术后易发生感染、切口裂开等，针对这些问题，我们在术前给予静脉营养支持，如输新鲜血浆、白蛋白、氨基酸等纠正贫血、低蛋白血症，维持水电解质平衡，使其调整到满意状态再手术治疗；（4）预防感染：在手术即将开始前使用足量抗生素，使整个手术期间血液和组织维持有效的杀菌浓度能收到最佳的预防效果［3］。笔者常规术前30min预防性应用抗生素1次；病情复杂者，术前要作肠道准备，以防内源性细菌感染。
2.2.2 麻醉选择及术中监护 本组患者采用全身麻醉＋连续硬膜外腔神经阻滞麻醉123例，占59.7％。笔者认为全身麻醉+连续硬膜外腔神经阻滞麻醉的联合方式是最佳选择，全麻可以较浅而连硬外可以加强局部麻醉效果，保证腹肌松弛，可使手术野充分暴露，浅全麻可以保证患者苏醒早，能尽快恢复足够的通气量，减少气管插管时间，从而减少术后肺部感染的发生，同时全麻可降低胆道手术术中牵拉反射，提高麻醉的安全性。据王勇［4］等报道老年患者胆道疾病术中出现迷走反射，全麻组为2.7%，硬外麻组为49.1%。术中监护可及时发现异常情况，本组术中发现术前伴心脏病者有12例心电图改变较前加重，有心率减慢者24例，均给予相应处理顺利度过手术期。术中注意维持血压稳定。
2.2.3 手术指征及手术时机把握 只要做好围手术期处理，患者多能耐受手术，但对有严重心律失常及心功能3级的患者，应视为手术禁忌。有绝对手术指征的患者，行择期手术，急诊患者应先行非手术治疗，待病情稳定后择期手术，但若手术指征明确如胆囊坏疽穿孔、重症胆管炎或药物治疗病情未见好转者，应立即手术，勿贻误手术时机。术式选择应遵循“简单、快速、有效”的原则，尽可能一次性去除病灶，以免再次手术给患者造成痛苦。本组手术206例，均进行彻底手术，除2例因手术时机太迟术后死亡外手术恢复过程均顺利。
2.2.4 术后处理
2.2.4.1 术后加强心电监护 术后常规监护24h，必要时延长72h，有心脏病病史者尤应注意。本组术前伴心脏病者62例，术后均安全度过手术期，无一例心源性死亡。
2.2.4.2 预防肺部并发症 本组有肺部感染13例，其原因可能为：（1）老年人肺部代偿能力差，有的术前就存在慢性肺部疾病；（2）麻醉对呼吸系统的影响，尤其全麻对呼吸的抑制，误吸和分泌物的阻塞，影响患者的呼吸功能；（3）术后疼痛限制患者的咳嗽，使呼吸道分泌物排出不畅。老年患者一旦出现肺部感染，易演变为心衰、多器官功能衰竭等，病死率很高［5］。因此呼吸系统并发症应高度重视，鼓励和帮助患者咳嗽、咳痰，早期下床活动，应用雾化吸入和化痰药，并加强支持治疗。本组术后肺部感染13例，由于处理及时，无一例发生心衰和死亡。
2.2.4.3 营养支持 本组切口裂开1例，低蛋白血症是其主要原因，所以术后继续营养支持，以安全度过围手术期。对低血钾问题，我们的做法是术后早期补钾，每日4～5g。
2.2.4.4 预防血栓形成 老年胆道疾病患者大多伴有高脂血症，血黏度高，易发生血栓，加上手术创伤对机体的打击以及老年患者凝血机制差，术中术后止血药物的应用，出现血栓形成的几率很高。术后肺栓塞、双下肢深静脉血栓形成的时有报道［6］。本组无肺栓塞和双下肢深静脉血栓形成，但发生2例脑血栓形成患者，均有高血压高血脂病史，应引起警惕。术中仔细止血，术后尽可能少用或不用止血药物，术后早期应用低分子右旋糖酐及复方丹参等，鼓励患者早期作下肢运动或下床活动是预防血栓形成的有效手段。
【参考文献】
1 童坦君，张宗玉.医学老年学.北京：人民卫生出版社，1995，378.
2 黄志强.现代基础外科学.北京：人民军医出版社，1992，335，341.
3 黎沾良.外科感染防治的进展与展望，问题与对策.中国实用外科杂志，2002，22（1）：14-15.
4 王勇，孙立，宋运琴.老年患者胆道术中迷走神经反射的防治.中华肝胆外科杂志，2000，6（6）：462-463.
5 凌宝存，胡波，徐其佐.超高龄患者腹部外科手术的围手术期处理.中华外科杂志，2000，9（6）：546－548.
6 蒋米尔，陆民，黄新天，等.预防下肢深静脉血栓形成研究的近况.中国实用外科杂志，2002，22（3）：179-180.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 471800 河南新安，新安县人民医院