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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第20期

超声介入腹腔神经节毁损治疗胰腺癌疼痛

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨超声介导腹腔神经节毁损对胰腺癌疼痛患者的治疗作用。方法97例胰腺癌疼痛患者采用B超引导经皮穿刺,于腹腔动脉干根部旁侧注入无水乙醇15ml,实施腹腔神经节化学性毁损。对比观察治疗前后疼痛的视觉模拟评分(VAS)、血清SP和β-EP以及T细胞亚群水平变化。疼痛完全缓解率54。...

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  【摘要】  目的  探讨超声介导腹腔神经节毁损对胰腺癌疼痛患者的治疗作用。方法  97例胰腺癌疼痛患者采用B超引导经皮穿刺,于腹腔动脉干根部旁侧注入无水乙醇15ml,实施腹腔神经节化学性毁损。对比观察治疗前后疼痛的视觉模拟评分(VAS)、血清SP和β-EP以及T细胞亚群水平变化。结果  97例中仅1例穿刺失败,成功率99.0%,无严重并发症;VAS、血清SP和β-EP与术前比较差异有显著性(P<0.01,P<0.05,P<0.01);疼痛完全缓解率54.2%,部分缓解率21.9%,轻度缓解率11.4%,无效12.5%,疼痛复发率仅10.7%,生存质量明显提高;与疼痛治疗前相比,胰腺癌疼痛患者的淋巴细胞T亚群水平显著上升(P<0.01)。结论  本微创技术具有很高的安全性,能显著减轻胰腺癌性疼痛并提高细胞免疫水平。

  【关键词】  超声介入;疼痛治疗;胰腺癌;腹腔神经节
 
  Analgesia on pancreatic carcinoma with destruction of celiac ganglion by ultrasound intervention

  WANG Tao,TIAN Fu-zhou,CAI Zhong-hong,et al.

  Department of General Surgery,Hospital of Chengdu Military District,Chengdu 610083,China

  【Abstract】  Objective  To detect the therapeutic effects of destruction of celiac ganglion on patients with pancreatic carcinoma with intractable pain.Methods  97 cases with advanced pancreatic carcinoma accepted splanchna destruction 15ml pure alcohol injection around celiac ganglion by ultrasound intervention.The varieties of VAS,serum SP、β-EP and T-lymphocyte subtypes level were compared between pre-therapy and post-therapy.Results  Successful rate of puncture was 99.0%,with 1 loss.No serious complications such as acute pancreatitis,pancreatic fistula,bleeding or celiac infection in our study.VAS,serum SP level and β-EP level significantly changed after treatment (P<0.01,P<0.05,P<0.01),with complete relief rate 54.2%,partial relief rate 21.9%,inefficient rate 12.5% and recurrent rate only 10.7%.The T-lymphocyte subtypes level remarkably increased when compared with that of pre-therapy(P<0.01).Conclusion  Our study suggests that destruction of celiac ganglion by ultrasound guidance proves to be highly safe,and can evidently relieve pain and improve the cellular immune level on patients with advanced pancreatic carcinoma.

  【Key words】  ultrasound intervention;analgesia;pancreatic carcinoma;celiac ganglion

  胰腺癌是消化道的高度恶性肿瘤,一经发现,多为肿瘤晚期,失去根治性手术机会。70%以上患者伴有剧烈的疼痛,严重降低生存质量。我们在反复尸解熟悉胰腺神经解剖的基础上,结合自身技术优势,实施B超引导经腹穿刺、无水乙醇局部注射行腹腔神经节毁损以缓解胰腺癌疼痛的临床研究,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组97例,男64例,女33例,年龄38~79岁,平均56.1岁,体重41~78kg。临床资料见表1。胰腺癌诊断依据:72例手术证实,其中26例病理活检,见表2;25例经B超、CT或MRI两种或两种以上影像学结合临床诊断,其中10例伴有CA19-9升高。所有胰腺癌患者均表现出较剧烈的腹部及腰背部疼痛,疼痛性质及病例分布情况见表3,按视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)中度疼痛29例,重度疼痛63例,见表4。本组患者疼痛持续时间11~71天,治疗前均依靠药物止痛。

  表1  97例胰腺癌患者临床资料  (略)

  表2  72例胰腺癌手术情况(略)

  表3  本组患者癌痛性质及病例分布(略)

  表4  97例胰腺癌VAS疼痛分级 (略)

  1.2  仪器设备及药物  日本ALOKA-680EX彩色B超仪,3.5MHz凸阵探头,日本ALOKA MP-2411B穿刺架,CNF2220型穿刺针(U.S Biopsy,美国),医用分析纯无水乙醇,1%普鲁卡因注射液。

  1.3  方法  患者术前禁食8~12h,普鲁卡因皮试,接受VAS评分法训练,掌握自测标准,进行体位、呼吸的配合性适应,过分紧张者术前30min可给予安定10mg肌注。

  1.3.1  腹腔神经节毁损  患者平卧,B超先行腹部平扫,靶区域定在腹腔动脉干起始平面、腹主动脉旁侧,据此超声定位皮肤穿刺点。腹部及探头常规消毒,进针点皮肤局麻后穿刺,B超动态监视进针直至针尖抵达靶区,先注入1%普鲁卡因5~10ml,若疼痛明显缓解或腹部有温热感,则示穿刺成功,随后注入无水乙醇15ml行化学性神经节毁损。术后禁食、补液、抗感染,24h后恢复正常饮食活动。

  1.3.2  评价指标  (1)视觉模拟评分法(VAS),疼痛的主观量化。采用10cm直线,两端标明0和10字样,0端代表无痛,10端代表最剧烈疼痛。患者自行在直线上标定治疗前后疼痛分值位置,作为疼痛量化的主观依据。(2)血浆P物质(SP)、β-内啡肽(β-EP),疼痛的客观量化。空腹时肘部静脉采血4ml,SP血样2ml加抑肽酶1000u,1%肝素20μl,4℃,3000r/min离心15min,上层血浆置-70℃低温保存;β-EP血样2ml置于含有EDTA-Na2 6mg和杆菌肽160μg的塑料试管,低温离心,血浆-20℃保存。SP和β-EP药盒由第二军医大学神经生物学教研室提供,采用西安FJ-2008P型全自动放射免疫分析仪测定。单位ng/L(SP),mmol/L(β-EP)。38例健康体检者作为正常对照。(3)淋巴细胞T亚群水平测定。取空腹静脉血5ml,采用免疫荧光及流式细胞计数仪测定外周血CD3+、CD4+、CD8+水平,结果以阳性细胞百分率表达。MFITC标记McAb鼠抗人CD3、CD4、CD8,FITC标记鼠IgG试剂购自美国SANTA公司。38例健康体检者作为正常对照。(4)疼痛改善程度标准。完全缓解(CR):治疗后基本无疼痛,不需药物止痛;部分缓解(PR):疼痛较治疗前明显减轻,睡眠基本不受干扰,但需不定时药物止痛;轻度缓解(MR):较治疗前减轻,疼痛可干扰睡眠,需药物辅助镇痛治疗;无效(NR):治疗前后无变化;复发(RC):治疗后疼痛一度减轻,但不久又恢复到治疗前水平。

  1.4  统计学方法  计量数据用χ±s表示,采用成组t检验和配对t检验判断组间及治疗前后差异有无显著性。

  2  结果

  本组穿刺成功率99.0%(96/97),1例因合并门脉高压,在穿刺径线有大量曲张血管,加之患者对穿刺体位耐受性差,虽反复努力,仍无法安全抵达靶区,被迫放弃治疗。穿刺成功96例,无创伤性急性胰腺炎、胰瘘出血及腹腔感染等严重并发症。52例获完全缓解,停止药物镇痛治疗;部分缓解21例,11例轻度缓解,止痛药物较术前减量1/4~1/2;12例无效。最长随访时间104天,其中9例分别于治疗后11~51天复发,复发率9.4%。统计结果显示,穿刺治疗3天后,患者VAS、血浆SP及β-EP水平出现明显变化:VAS、SP显著下降,与术前比较在统计学上差异有显著性(P<0.01,P<0.05),而β-EP则显著升高(P<0.01)。在第7、15、30天的动态随访中,发现3者水平基本衡定,显示出治疗稳定性。见表5。

  表5  治疗前后VAS、SP、β-EP水平变化(略)

  注:与治疗前比较,*P<0.05;与治疗前比较,**P<0.01

  结果同时显示,胰腺癌疼痛患者的CD3+、CD4+、CD8+水平明显低于健康对照组(P<0.01)。采用腹腔神经节毁损治疗后第3天,T细胞亚群水平较术前虽有上升,但无统计学差异;治疗后第7、15、30天CD3+、CD4+、CD8+明显上升,与术前比较差异有非常显著性(P<0.01)。而血浆β-EP水平在治疗后第3天明显上升,相比术前亦差异有非常显著性(P<0.01),第7、15、30天仍维持较高水平(P<0.01),见表6。

  表6  胰腺癌超声介入疼痛治疗前、后T细胞亚群及β-EP水平变化(略)

  注:与治疗前比较,P<0.05,*P<0.01

  3  讨论

  3.1  超声介入胰腺癌疼痛治疗的技术可行性  胰腺癌的疼痛来自对胰腺感觉神经纤维的刺激,主要由内脏交感神经传导[1~3]。胰腺的内脏神经尽管分布复杂,但都汇集于腹腔神经节,换元后投射至脊髓相应节段,再上达中枢,产生疼痛反应。临床实践中,手术切除腹腔神经丛(节)能显著抑制顽固性的胰源性疼痛[1]。因此,对该神经节的阻滞或毁损在理论上应可缓解胰腺癌所致疼痛。腹腔神经节位置深在,非手术途径难以到达,普通影像技术也无法直接显示。但因其位于腹腔动脉干外壁上,且解剖位置恒定,而腹部B超能清晰显示腹腔动脉干及相邻结构,故可为神经节的准确定位提供依据。通过变换探头频率及彩色Doppler技术,能清晰显示穿刺径线上各结构层,结合超声监测实时、连续、动态的特点,可确保穿刺操作的安全。采用超声引导细针定点穿刺,滞针于腹腔动脉干根部旁侧,注入无水乙醇,利用其神经脱髓鞘的作用毁损腹腔神经节,阻断胰腺痛觉神经传导通路,达到长期镇痛效果。

  3.2  止痛效果评价  鉴于疼痛是一种主观感受,同时受多因素影响,因此,在疗效评定指标选择上,除采用具有主观感受的VAS进行半定量分析外,还引入血浆SP和β-EP的测定,目的是更客观地反映治疗前后疼痛真实变化。SP是体内重要疼痛神经递质,进行痛觉信息传递,血中浓度与伤害性刺激强弱成正比[4]。因而血浆SP水平可客观反映痛觉高低。β-EP是体内主要的内阿片肽,具有吗啡样镇痛作用。Millan[5]研究发现,慢性疼痛及癌性疼痛患者β-EP分泌下降,而疼痛缓解后均可观察到β-EP水平上升,且与疼痛程度负相关。

  结果显示,VAS评分和血浆SP水平在治疗3天后明显下降(P<0.01,P<0.05),而血浆β-EP水平显著上升(P<0.01),随访1个月,不论VAS、SP或β-EP水平均基本恒定。表明本法对胰腺癌止痛作用确切,提示神经毁损可能通过减少致痛物质SP的传递或释放而使疼痛得以缓解,并同时上调血浆β-EP水平。本组3例治疗前后疼痛改善不明显,经追问病史及分析,发现其中2例疼痛与结肠转移癌致不全梗阻有关,另1例影像学提示腰椎骨质破坏,推测与体神经受侵因而单纯内脏神经阻滞效果不佳有关。

  本组无严重并发症,治疗后常见不适为腹泻,可表现为水样便,发生率约41.5%(41/97)。原因是腹腔神经节毁损后,肠壁神经元抑制作用减弱,兴奋性升高,进而导致肠蠕动及分泌亢进。一般在3周内均可自行消失,口服活性炭可缓解症状。

  3.3  超声介入胰腺癌疼痛治疗与T细胞免疫状态  Kelsen等[2]报道77例胰腺癌患者,研究发现不论手术与否,疼痛组与非疼痛组的生存时间差异有显著性(P<0.05),疼痛组明显低于非疼痛组,提示胰腺癌性疼痛与预后关系密切。Melzack等[6]早在1983年观察到癌痛患者Ts、TH及Null Lymphocyte水平明显下移,提出癌痛可致T细胞亚群“休眠”观点。由于细胞免疫是肿瘤免疫主要体系,可限制肿瘤发生及发展,其中Ts细胞具有识别肿瘤可溶性抗原功能,而TH细胞可通过细胞毒作用杀灭肿瘤细胞,因而癌痛与免疫状态的关系受到重视。国内马自力[7]报道70例中晚期癌症患者,发现疼痛组CD3+、CD4+、CD8+水平明显低于无痛组(P<0.01),而疼痛缓解期则显著上升(P<0.05)。可以看出,癌痛可造成机体免疫力下降并影响预后,而有效控制疼痛则可改善T细胞亚群活力。吗啡是现今应用最广的癌痛治疗药物,长期服用除带来成瘾性及耐药性等问题外,研究还发现可导致胸腺萎缩以及CD3+、CD4+、CD8+表达减少[8~10]。因此,合理的癌痛治疗应兼顾免疫功能。从本研究结果看到,胰腺癌疼痛患者T细胞亚群水平明显低于正常对照组,提示对机体免疫功能进行保护的必要性。采用腹腔神经节毁损1周后,CD3+、CD4+、CD8+水平明显上升(P<0.01),表明化学性内脏神经去除术能解除中晚期胰腺癌疼痛患者的免疫抑制状态,提升T细胞亚群水平。

  目前,关于疼痛治疗对机体免疫的调节机制不十分清楚,研究焦点集中在内源性阿片肽上。β-EP作为体内的一种阿片肽,一方面可通过κ、μ受体途径在疼痛通路中起抑制性调节作用,另一方面,作为一种免疫衍化细胞产物,它又是联系神经、内分泌、免疫3大系统的活性物质[11]。Maddle[12]研究发现β-EP具有重要免疫调节作用,其水平上调可促进T淋巴细胞增殖、抗体合成和NK细胞的细胞毒作用;而Brown等[13]进一步研究表明,免疫细胞上存在阿片受体,β-BP可通过阿片肽受体机制参与T细胞亚群调节,促进其分化、成熟。本研究显示,胰腺癌疼痛患者β-EP水平治疗前明显低于正常对照组(P<0.01),与文献报道相符。而疼痛治疗后β-EP水平大幅上升,与治疗前比较差异有非常显著性(P<0.01),同CD3+、CD4+、CD8+变化趋势一致,而β-EP水平变化时相先于CD3+、CD4+、CD8+,在术后第3天即出现显著变化(P<0.01)。因此,我们推测β-EP可能参与CD3+、CD4+、CD8+的免疫调节。

  【参考文献】

  1  Howard JM,Jordan JL,Reber HA.Surgical diseases of the pancreas.Published by Philadelphia,1987,455-458.

  2  Kelsen DP,Portenoy R,Thaler H,et al.Pain as a predictor of outcome in patients with operable pancreatic carcinoma.Surgery,1997,122(1):53-59.

  3  Mc cleane GJ.Intravenous phentolamine mesylate alleviates the pain of pancreatic carcinoma.Pain,1997,73(2):263-264.

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  5  Millan MJ.Multiple opioid systems and pain.Pain,1986,27(3):323-327.

  6  Melzack R,Wall PD.The challenge of pain.Basic Books Inc,1983,374-376.

  7  马自力,范士怀,葛来增,等.癌症疼痛与机体免疫水平关系的临床研究.中国疼痛医学杂志,1999,5(3):133-135.

  8  Mcdonough RJ,Madden JJ,Falek A,et al.Alteraction of T and null lymphocyte:immunosuppressive effects of chronic morphine treatment in mice.Life Sci,1990,41:1731-1735.

  9  Bryant HV,Bernton EW,Holaday JW.Morphine pellet-induced immunomodulation in mice:temporal relationships.J Pharmacol Exp Ther,1988,245:913-915.

  10  Sei Y,Yoshimoto K,Mcintyre T,et al.Morphine-induced thymic hypoplasia is glucocorticoid-dependent.J Immunol,1991,146:194-196.

  11  Cabot PJ,Carter L,Gaddon C,et al.Immune cell-derived β-endorphin.Production,release,and control of inflammatory pain in rats.J Clin Invest,1997,100(1):142-148.

  12  Mandler RN,Biddson WE,Mandler R,et al.Beta-Endorphin augments the cytolytic activity and interferon production of natural killer cells.J Immunol,1986,136(3):934-936.

  13  Brown SL,Van-Epps DE.Opioid peptides modulate production of interferon gamma by human mononuclear cells.Cell Immunol,1986,103(1):19-26.

  (编辑:杨  熠)

  作者单位: 610083 四川成都,成都军区总医院全军普外中心

作者: 汪涛,田伏洲,蔡忠红,汤礼军,李旭,石力,陈涛,邹 2006-8-29
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