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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第21期

DCS治疗股骨髁上及髁间骨折32例探讨

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨对32例股骨髁上及髁间骨折DCS内固定治疗临床效果。方法按AO分类:33-A1型6例,33-A2型10例,33-A3型4例,33-C1型6例,33-C2型4例,33-C3型2例,经股骨下段外侧切口入路整复骨折,并用DCS固定骨折。结果经1年随访,骨折愈合,平均愈合时间6个月,关节功能优良率93。75%,其中33-C3型骨折1例术后出现膝......

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  【摘要】目的 探讨对32例股骨髁上及髁间骨折DCS内固定治疗临床效果。方法 按AO分类:33-A1型6例,33-A2型10例,33-A3型4例,33-C1型6例,33-C2型4例,33-C3型2例,经股骨下段外侧切口入路整复骨折,并用DCS固定骨折。结果  经1年随访,骨折愈合,平均愈合时间6个月,关节功能优良率93.75%,其中33-C3型骨折1例术后出现膝内翻。结论  DCS对股骨髁上及髁间骨折是较理想的内固定物。

  【关键词】  股骨髁上及髁间骨折;DCS内固定
   
  股骨髁上骨折发生于股骨髁与股骨干干骺端的连结部,是松质骨与密质骨的移行部位,为较常见的骨折,常合并髁间骨折,治疗方法多,疗效不甚满意,我科2000年1月~2004年12月收治了56例,其中32例行动力髁螺钉(DCS)内固定,经1年以上随访,取得满意临床疗效,现报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  本组共32例,男26例,女6例,年龄26~67岁,平均42岁。受伤原因:交通事故伤16例,高处坠落伤10例,重物砸伤6例;按AO法分开:33-A1型6例,33-A2型10例,33-A3型4例,33-C1型6例,33-C2型4例,33-C3型2例[1],均为新鲜闭合性骨折,合并其他部位骨折6例。入院到手术时间2~7天,平均4.5天,住院天数7~62天,平均26天。

  1.2  手术方法  采用持续硬膜外阻滞麻醉,患者取仰卧位,患侧臀下垫枕,大腿中上段上气压止血带,压力0.08kPa,取股骨下段外侧切口入路暴露股骨下段外侧,直视下整复骨折,于股骨外侧髁部距关节面上方2cm处做一与股骨干纵轴垂直的直线,股骨干纵轴与直线交点即为髁螺钉进针点,并用2根克氏针来引导方向,一根沿两髁插入标明膝关节轴,另一根置于髌股关节面标明髌股关节的倾斜度,X线检查克氏针位置、方向准确后用导向器钻入导向针、测深、扩孔、攻丝、拧入髁螺钉,将DCS钢板套入髁螺钉上并锁定,配合加压螺钉固定DCS钢板,检查固定牢固、膝关节被动活动良好,缝合切口术毕[2]。全部病人平安经过手术关。

  1.3  术后处理  术后生命体征平稳及麻醉反应消失后半卧位,鼓励咳嗽,预防肺不张和坠积性肺炎,并用抗生素5~7天预防感染,抬高患肢促进肢体肿胀消退,术后3天指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼及屈伸膝关节锻炼,术后2~4周扶双拐患肢不负重下地,根据骨折愈合情况逐渐恢复术肢完全负重。

  1.4随访结果本组病例均获1年以上随访,骨折愈合,平均愈合时间为6个月,无内固定松动、折断。术后膝内翻1例,扶单拐行走,为33-C3型骨折,并有过早下地负重情况。参照Marshall测试评定法提出的关节功能评定标准[3],关节功能优良率93.75%。见表1。

  表1  32例股骨髁上及髁间骨折DCS内固定疗效(略)

  2  讨论

  2.1  局部解剖特点与骨折关系  膝关节前方关节囊被股四头肌肌腱、髌韧带所覆盖及保护,髌骨及髌韧带两侧为阔筋膜及股四头肌肌腱的扩张部所加强,后方关节囊则由半腱肌附着点之一向外上反折部分有所加强;腓肠肌分内外两个头,外侧头在腘肌腱及膝关节腓侧副韧带附着点上方,起自股骨外上髁,内侧头较高,起自股骨内上髁。由于上述解剖结构、受伤机制的不同,加上腓肠肌牵拉等因素的影响,股骨髁上及髁间骨折常常发生移位,易波及髁间窝而发生粉碎性骨折,股骨膝关节面不平整,骨折远端移位可损伤腘动静脉和坐骨神经。因此股骨髁上及髁间骨折有以下几个特点:(1)粉碎性;(2)易移位、不稳定;(3)易波及关节内成分;(4)多发性损伤多;(5)易致邻近血管、神经损伤;(6)骨折要求内固定牢固可靠,以便早期进行康复训练[1]。

  2.2  股骨髁上及髁间骨折内固定物的比较选择  股骨髁上及髁间骨折常采用加压钢板、AO髁钢板、L-型髁钢板及逆行交锁钉等内固定方法。加压钢板较厚,塑形困难,使钢板与股骨远段外侧不能完全贴合,且弯曲处压力大,固定力线上存在偏移,骨折两端折弯力与扭曲力易使螺钉松动,固定不够牢固,不利于早期康复训练;AO髁钢板亦难以塑形,入点选择困难,三维空间定位不易准确,骨折块间无加压作用,稳定性差,术后易出现膝关节内、外翻及旋转畸形等并发症,且切口长、创伤大、广泛剥离软组织和骨膜,易发生骨折延迟愈合、不愈合和膝关节功能障碍,常发生螺钉脱出和钢板断裂;L-型髁钢板其L端打入时对骨结构破坏大,并有切割作用,固定不易使髁间锁固,对髁部粉碎性骨折及内髁骨折不易固定,致使膝外翻角度丢失,不利于早期康复训练;逆行交锁钉固定较牢固,但术后膝关节疼痛、髌股关节退行性变等并发症时有发生[2,4,5]。相比之下,DCS固定有如下优点:(1)手术操作简单,容易掌握,手术创伤小、时间短,术中出血量少;(2)DCS的拉力髁螺钉作用可使骨块间加压,增加其稳定性;(3)外行设计符合股骨远端的解剖要求,符合力学原理,固定牢固;(4)容易正确的选择髁螺钉的入点,使钢板轴与股骨干轴一致;(5)髁螺钉植入时不需像L-型髁钢板、AO髁钢板那样敲击,对骨结构破坏小;(6)患者可早期下床活动,功能康复快,从而防止了长期卧床导致的并发症[2,6];因此DCS是股骨髁上骨折及髁间骨折治疗中较理想和应用较广泛的内固定物,本组仅有的1例33-C3型骨折术后出现膝内翻,说明33-C3型骨折应慎用;同时DCS亦不适用于骨骺尚未愈合的青少年和骨质疏松的患者。

  2.3  DCS手术要点  髁螺钉导针入点的确定和方向的准确是手术成功与否的关键,需以两根关键的克氏针来引导方向以确保准确性,否则可能偏离预定的方向,甚至进入关节腔,如有条件最好术中使用C型臂或X线摄片证实定位准确,因为一旦打好孔后再来修正,即使勉强修复,其固定的牢固性亦会大大降低;另外如有较大骨缺损或关节面有塌陷时需植骨充填修复,关节面要尽可能平整,膝关节外翻角应维持在5°~8°之间,固定要牢固而坚强[6]。

  【参考文献】

  1  王亦璁.骨与关节损伤,第3版.北京:人民卫生出版社,2001,460-461.

  2  [瑞士]Thomas P Ruedi,[英]William M Murphy.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社,2003,469-480.

  3  Marshall JL.Knee ligament injuries.A standardized evaluation method.Clin Orthop,1997,123:115.

  4  胥少汀,葛宝丰.实用骨科学,第2版.北京:人民军医出版社,1999,696-702.

  5  荣国威,瞿桂华.骨科内固定,第3版.北京:人民卫生出版社,1995,102,191.

  6  朱通伯,戴尅戎.骨科手术学,第2版.北京:人民卫生出版社,1996,338-341.

  (编辑:夏  琳)

  作者单位: 638001 四川广安,广安市人民医院骨科

作者: 冉学军,邓长青,王显林,胡兆洋,邓章云,周全,蒲川 2006-8-29
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