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【摘要】 目的 回顾性分析和比较早期康复对上肢周围神经损伤显微修复后的影响。方法 将62例上肢周围神经损伤的患者分为康复组和非康复组，患者根据情况（有些患者无康复治疗条件，如时间、经济问题）分为两组，两组均进行了显微修复及常规药物治疗，观察组的患者再加上早期的综合康复治疗。结果 全部病例经过术后随访1年，按照中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准单根神经损伤评定标准进行评分，观察组优良率90.6%，对照组优良率63.3%（P<0.05）。结论 上肢周围神经损伤采用显微外科修复方法后，早期进行了综合康复治疗的患者恢复较好。
【关键词】 上肢周围神经；损伤；早期康复
To analyse early rehabilitation influence on recovery of upper limb nervous injury after microsurgical repair
WANG Wei,LIU Ying-xi,QI Qi,et al.
Baoshan Branch, The First People’s Hospital of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200940,China
【Abstract】 Objective To explore the effect of early rehabilitation on the upper limb nerves injury after microsurgical repair.Methods 62 cases were divided into observe group and control group.Both of groups took microsurgical repair and routine drug therapy.Observe group under took another early rehabilitation.Results All cases were followed up 1 year and evaluated by mono-nerve function evaluation standard.Excellent and good rate in observe group was 90%, and excellent and good rate in control group was 63%（P＜0.05）.Conclusion After microsurgical repair,the patients with upper limb nerves injury could recovery better if combined with rehabilitation.
【Key words】 upper limb nerve;injury;early rehabilitation
显微外科技术在周围神经完全断离损伤中已经得到广泛的运用。但患者在手术后会出现肌肉萎缩和关节挛缩。这些并发症严重影响了患者的生活质量。我们从2001年2月～2004年6月对上肢周围神经损伤的患者进行了显微修复术后的系统康复治疗，并进行了分析研究，效果令人满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2001年2月～2004年6月在我院实施显微修复术的上肢周围神经损伤患者根据情况（有些患者无条件，如时间、经济问题）分为两组。康复组32例，男23例，女9例，年龄13～50岁，平均36岁，其中正中神经损伤16例，桡神经损伤11例，尺神经损伤5例；非康复组30例，男19例，女11例，年龄12～52岁，平均34岁，其中正中神经损伤12例，桡神经损伤12例，尺神经损伤6例。所有患者中刀砍伤22例，玻璃切割伤20例，电锯伤20例。随访12～16个月，平均13个月。
1.2 方法 两组患者均进行手术及药物治疗。手术在臂丛神经麻醉气压止血带下手术，显微镜下的神经修复术，放大6～8倍游离并整修神经两端，去除污染及损伤组织，锐刀修整无张力下缝合，根据神经外膜血管及远近端神经束的位置进行准确对位，以9-0缝线外膜加束膜缝合。术后石膏托固定制动；术后口服弥可保1片，第日2次，应用3～4周。观察组除了上述治疗外还加入了早期综合康复治疗，具体程序为：（1）术后患肢抬高，功能位石膏托固定，48h后每日1次超短波无热量治疗，向心性按摩和小范围的关节被动运动。（2）术后2周，用BTE-priums多功能康复仪进行关节的被动运动，定时定量，范围逐渐增大；指导患者进行相应的助动运动、主动运动和传递神经对神经相应支配肌肉进行神经肌电生物反馈治疗，冲动练习。（3）术后4周，指导患者进行相应的作业治疗，以便患者出院后自行进行主动训练。如利用橡皮筋、橡皮泥、海绵、揉面、翻扑克牌等简易有效的手段。对正中神经损伤的患者着重训练手指的屈、伸、对指、对掌功能；对桡神经损伤的患者注重训练腕背伸、伸指的训练；对尺神经损伤的患者主要训练指外展、内收的训练。指导患者进行感觉功能的训练，利用不同温度、材质、形状的日常用品对患者进行感觉的强化训练。观察组患者康复治疗平均天数（45.68±6.76）天。定期肌电图检测了解神经恢复情况，及时对症处理。术后1年对所有患者进行随访。
1.3 疗效标准 采用中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准进行评分［1］：优：S3 M4以上无畸形，功能正常或基本正常；良：S3 M3无畸形或轻度畸形，功能大部分正常；可：S2 M2中度畸形，关节活动度稍减少，功能部分保存；差：S1 M1畸形明显，关节僵直，功能丧失。
2 结果
本组患者创口均一期愈合，无感染病例。术后对两组患者进行1年随访，根据中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准单根神经损伤疗效评定法对患者进行评价，康复组：优18例，良11例，可3例，差0例，优良率90.6%。非康复组：优9例，良10例，可9例，差2例，优良率63.3%（两组优良率比较χ2=5.96，P<0.05）。
3 讨论
随着人们对周围神经损伤的形态学修复深入到功能修复的新阶段，医学观念已由单纯依赖手术治疗向康复治疗、功能与职业训练方向转化。形态学修复只是手段，达到功能修复才是目的。神经修复及康复对于肢体神经损伤患者生存质量至关重要。周围神经损伤修复后，由于神经生长需要较长时间才能到达靶器官，在此期间，效应器官组织萎缩、纤维化、关节僵直，造成不可逆损害，导致肢体废用，严重影响生活质量。因此，我们积极的早期介入进行系统性康复训练，减缓效应器官组织萎缩、纤维化、关节挛缩僵直的发生，取得较好效果。
周围神经损伤后的功能状态与处理时间及修复方法关系十分密切［2］，所以我们对神经完全离断患者进行了及时的手术治疗，根据患者的具体情况尽可能的早期一期显微修复，显微修复的优点：清创彻底，易判断损伤程度，手术微创，神经损伤小，对位准确，不易造成神经束旋转或扭曲，减少神经对接处异物反应，术中尽量少游离神经以避免影响神经血液循环，影响神经生长及恢复。
我们从随访结果可以看出，运用早期综合康复治疗的观察组1年后的优良率要高于对照组（P＜0.05）。提示早期的综合康复治疗有利于周围神经损伤术后的恢复。在观察组早期综合康复程序的设计上，在术后48h就采用了超短波无热量治疗。因为超短波可扩张血管，改善神经和周围组织的血液循环及组织营养，加强局部组织代谢和神经系统功能，达到消炎、消除水肿的目的［3］。向心性的按摩和小范围的被动运动也有消除水肿的功效。在术后2周后，我们运用了被动运动-助动运动-主动运动、传递神经冲动练习、神经肌电生物反馈等治疗手段。早期的被动训练有助于保持正常的关节活动度，同时循序渐进的运用被动-助动-主动的过程进行训练，逐渐增加患者的主观能动性，进行神经冲动的传导训练，使相应的运动皮质和脊髓前角细胞兴奋，发放冲动到轴索再生区，加速轴索再生［4］。当肌肉出现轻微收缩时，就利用神经肌电生物反馈对肌肉进行针对性训练，神经肌电生物反馈通过患者主动的努力从而得到奖励性的电刺激，这种方法可以强化肌肉的收缩控制，能对肌肉产生良好的诱导作用，肌力恢复较快［5］。此外，神经损伤的部位距离靶器官的远近及不同的神经也影响神经功能的恢复效果。
周围神经损伤的恢复需要一定的时间，康复计划的实施与患者对治疗的合作态度，对神经修复和功能恢复都有重要的影响［6］。其中一组患者因个人原因不能坚持系统康复训练，所以恢复效果不满意。患者的自我康复训练并进行心理康复对患者的恢复起着至关重要的作用。术后4周，我们设计了一些简单有效的作业疗法项目，运用康复治疗师指导、定期复查效果，教会患者如何出院后在家进行有效的康复训练。患者在医院进行7～8周的康复治疗后就回到家中进行自我训练，以后每月到康复科复诊1～2次。这样自始至终保证了康复的规范性、有效性和连续性。
通过研究随访我们发现，周围神经显微修复术后，通过综合性、长期性、主动性的综合康复治疗可以得到令人满意的疗效。
【参考文献】
1 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，9（3）：133-134.
2 顾玉东.提高周围神经损伤的诊治水平.中华创伤骨科杂志，2003，5（1）：1-5.
3 廖维靖，曾高.周围神经损伤对肌重及肌肉组织脂质过氧化影响的实验研究.中国康复医学杂志，1995，10（5）：209.
4 蒋斌，杨佩君.四肢常见周围损伤的康复问题.现代康复，2000，4（12）：1763-1764.
5 杨佩君.上肢周围神经损伤的康复治疗.中华手外科杂志，1997，13（4）：210-212.
6 裴国献，王澍寰，钟世镇.显微手外科学.济南：山东科学技术出版社，1999，563.
(编辑：李建伟)
作者单位： 200940 上海，上海交通大学附属第一人民医院宝山分院手外科显微外科
上海，上海交通大学附属第一人民医院康复医学科