小切口在心脏刀刺伤急诊剖胸心脏修补术中的应用

　　【摘要】  目的  介绍小切口在心脏刀刺伤时急诊剖胸手术中的应用。方法  对心脏刀刺伤后病情处于亚临床状态的21例病人，切开胸壁皮肤8～10cm，沿伤口路径，小切口进胸施行心脏修补。术前确诊19例。伤口位于右侧6例，左侧15例；右心房6例，右心室12例，左心室3例。其中心脏穿透伤13例。结果  无手术并发症和手术死亡。结论  小切口可以应用于心脏刀刺伤急诊剖胸心脏修补术中，但不适合危重、复杂的心脏损伤。

　　【关键词】  心脏损伤；急诊；小切口
   
　　Emergency minimal incision approach in repairing cardiac rupture for stab cardiac injury

　　LI Cheng-fu,GAO Mei-hua,LI Jun-zhe,et al.

　　Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Hospital of Yanbian University College of Medicine, Yanji 133000,China

　　【Abstract】  Objective  To review the experience of repairing cardiac rupture via mini-thoracotomy for stab cardiac injury in emergency.Methods  Twenty-one cases which were haemodynamically stable after stab cardiac injuries underwent repairing cardiac injuries by prolonged lacerations of thoracic wall 8～12cm. Nineteen cases were diagnosed before operation. The lacerations located right side were 6 cases, left 15;right atrium 6,right ventricles 12, left ventricles 3. Thirteen cases had penetrating cardiac injuries.Results  There was no operative mortalit y and morbidity.Conclusion  Minimal incision is useful in repairing cardiac injury, but it is not a valuable method for severe,complex cardiac rupture.

　　【Key words】  cardiac injury;emergency;minimal incision

　　随着急诊剖胸手术技术的日臻成熟、经验的积累和总结，以及人们对美容的需求，我们采用小切口对2002年6月～2004年12月收治的心脏刀刺伤、血流动力学尚稳定的21例病人［1］施行了急诊剖胸心脏修补手术，取得了满意的手术和美容效果，现总结报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组21例患者，均为男性，年龄16～42岁，平均29岁。刀刺伤口均位于心脏投影区及其近周围的前胸壁，就诊时间为伤后10～30min。右侧6例，左侧15例，胸壁伤口长1.0～3.0cm，心脏伤口长0.2～0.5cm，右心室12例，右心房6例，左心室伴左肺穿透伤3例，其中心腔穿透伤13例。除4例略有胸闷、气短外，其余均无明显临床表现。术前经心电图、胸部X线片、彩色超声心动图检查，确诊心脏损伤19例，疑有心脏损伤2例。手术中证实：右心房穿透伴右肺上叶前段内侧缘穿透伤4例；右心室穿透伤8例，左心室穿透伤1例，伤口有血凝块附着；余为非穿透性心肌裂伤。

　　1.2  手术方法  全部手术均在静脉和吸入复合麻醉，气管插管后进行。患侧垫高30°～60°，于伤口进入胸腔处，切开皮肤约8～10cm，经伤口路径进胸，右胸径路6例，左胸径路15例，使用小型牵开器撑开胸腔，显露心脏，心脏伤口大都位于切口下，上下延长心包伤口，清除心包内积血和血凝块，用长弯血管钳稍夹持心脏表面脂肪组织，将心脏伤口暴露、固定于切口下。先行心房伤口直接修补、后行肺修补6例；心室伤口表浅者直接“U”字缝合4例；伤口深或穿透者全部以涤纶垫片“U”字缝合11例。手术过程中不宜采用心包做垫片，这是因为小切口范围内取心包，一是较常规切口困难，二是浪费了抢救时间。直接使用涤纶衬垫十分便利，能够节省心脏修补的时间。心脏伤口内附着的血凝块，在行“U”字全层缝合后，再予以清除，然后打结。于膈神经前方行心包开窗术，应用弯钳轻钳心包膜向外侧牵拉，心包腔内内置木质压舌板隔断心脏与心包，防止电刀切割心包时伤及心脏。

　　2  结果

　　全部手术均顺利完成，全组无一例死亡。手术时间较常规急诊剖胸手术时间无延长、甚至有缩短；手术后拔除胸腔引流管的时间明显提前；所有患者切口疼痛亦有明显减轻；手术后康复快，尤其是患者及其家属的心理状况良好，术后5～8天治愈出院。

　　3  讨论

　　心脏刀刺伤大体可分为失血性休克和心包压塞两种类型，二者均可导致心搏骤停而危及生命。抢救成功的关键在于正确的诊断和及时有效的治疗措施，以及尽可能地避免繁琐的辅助检查。根据Ivatury等［1］把心脏损伤患者的临床生理状况的分类方法和临床实际，也有一部分病人虽然心脏有损伤，其血流动力学尚处于稳定状态［2］。这些病例由于仅为心肌裂伤或伤口穿透较小、有血凝块附着、心包伤口引流效果较好、就诊时间较短等原因，其临床表现不甚明显，处于亚临床状态［3］。本组21例中，有20例循环稳定，另1例虽有休克趋势，经抗休克、输血输液后，血压尚能稳定，全组均没有典型的Beck三联症。

　　常规心脏修补术常采用前或后外侧切口，需切断较大范围的胸肌，创伤较大，开、关胸亦较困难，且费时间。尽量减少手术对机体的损害，以达到最佳的治疗效果，是外科医生一贯遵循的原则［4］。随着微创技术的介入，既能抢救病人生命，达到治疗效果，又能最大限度地减少对病人的由于外科手术而造成的二次创伤的小切口急诊剖胸手术成为可能，同时它也减少了病人心理上的痛苦。小切口不仅美观效果好，而且创伤小、疼痛轻、出血少、手术后恢复快。

　　处于亚临床状态的这部分病人完全可以在小切口下施行心脏修补术,尤其适用于高度怀疑心脏受到损伤患者，本组有2例不能排除心脏损伤，术中证实有心脏裂伤。经小切口沿伤口路径进入胸腔，有助于进胸过程中即可查明伤情情况，确定手术将波及的范围和程度。心脏解剖位置位于纵隔内前方，心脏伤口大多直接暴露于切口下，深度较浅、视野显露满意，特别是一些心肌损伤不甚严重者，本组中有8例，心室非穿透性心肌裂伤，在切开心包、清除心包内积血和凝血块后，可以迅速地进行心脏伤口修补。对于穿透性心肌裂伤：心房伤口用血管钳夹闭伤口，可明显减少出血，进行连续缝合；心室伤口可用卵圆钳夹持小块团圆的纱布压住伤口，垫片“U”字缝合；而有血凝块附着的心肌伤口，应该在伤口行带垫片“U”字缝合后去除血块，再行结扎，以防止大量出血。

　　小切口剖胸心脏手术适应证为：（1）高度怀疑心脏损伤需剖胸探查者；（2）已确定有心脏损伤处于亚临床状态者；（3）病情变化没有明显波动者；（4）伤口位于前胸，心脏投影区或其近周围者；（5）非十分肥胖者；（6）无冠状动脉损伤者。

　　手术中应注意的问题：注意避免损伤冠状动脉；缝扎时防止心肌撕裂；心包开窗时防止心脏灼伤。任何手术都有其正负两面性和局限性，关键取决于手术适应证的掌握，如果适应证选择不当，则会使手术难度增大，拖延手术时间，甚至发生误伤，不能达到微创的目的［5］。开胸后如发现心脏损伤严重，或合并有严重的肺、腹腔脏器损伤时，应迅速扩大切口改为常规手术方式，不可片面追求小切口。

　　【参考文献】

　　1  Ivatury RR,Nallathambi MN,Rohman M,et al.Penetrating cardiac trauma:quantifying the severity of anatomic and physiologic injury.Ann Surg,1987,205:61-66.

　　2  David G,Herris,Konstantine A,et al.Current evaluation of cardiac stab wounds.Ann Thorac Surg，1999，68：2119-2122.

　　3  Baronl,Hamman,Matthewa,et al.Complex cardiac stab wound.BUMC Proceedings,2001,14:239-240.

　　4  王正国.微创外科新概念.中华外科杂志，2000，40：13.

　　5  黄莚庭.传统、开拓、观念更新——兼论微创观念.中华外科杂志，2002，40：5-6.

　　(编辑：江  枫)

　　作者单位： 133000 吉林延吉，延边大学医学院附属医院胸心外科（△急诊内科）