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【摘要】 目的 探讨下肢深静脉血栓形成的致病因素、诊断及溶栓治疗效果。方法 用尿激酶溶栓，低分子量肝素抗凝，低分子右旋糖酐祛聚疗法。结果 28例经药物治疗，随访6个月，26例完全治愈，其中2例行下腔静脉滤器置入后行药物治疗，随访6个月，效果满意。4例下肢仍有不同程度水肿。结论 非手术溶栓治疗下肢深静脉血栓形成，早发现、早溶栓，治疗效果较好。
【关键词】 深静脉；血栓形成；溶栓治疗
下肢静脉血栓形成（DVT）是较常见的血管外科疾病，近年来呈上升趋势，老年患者更为常见。急性期可威胁患者的生命，而其后遗症则严重影响患者的生活质量，故应积极预防和治疗。我科自2003～2005年采用小剂量尿激酶行局部溶栓，配合抗凝等综合治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组深静脉血栓患者30例，男21例，女9例，年龄31～78岁，平均52岁。病变部位为下肢髂股静脉及腘静脉、腓肠肌静脉丛血栓。左下肢23例（76.6%），右下肢7例（23.3%）。骨科手术后2例，长期卧床者1例，局部钝性组织挫伤2例，下肢深静脉炎1例，肥胖、长期静脉曲张3例，无明显原因者21例。血栓形成时间6h～14天。
1.2 诊断
（1）临床症状和体征：患肢水肿、疼痛、皮温升高，浅静脉怒张，腓肠肌挤压征（+），股三角区压痛；（2）彩色多普勒超声检查：本法无创性，可以确定栓塞部位，栓塞程度，管腔狭窄，可反复检查，方便、有效；（3）下肢静脉造影：分上行性和下行性静脉造影术，前者显示浅静脉由下而上充盈，检查下肢静脉有无阻塞，后者检查静脉瓣膜功能。（4）磁共振静脉显像。
1.3 治疗方法
1.3.1 一般处理
（1）卧床休息：通常卧床7～14天，过长时间不仅不能减少肺栓塞的发生，而且可能导致其他部位静脉血栓形成；（2）抬高患肢：20°～30°，有利于静脉血液回流，减轻肢体肿胀，避免过度伸展；（3）硫酸镁或芒硝、大黄外敷，理疗；（4）保暖，避免室温过低导致血管痉挛。
1.3.2 药物治疗
（1）溶栓治疗：尿激酶20万u溶于生理盐水或5%葡萄糖液250ml静滴，在30～60min内滴完。每日2次，疗程7～10天。剂量依患者年龄、体重状况及体重指标进行调整，注射部位选患肢远端扩张浅静脉、小隐静脉分支，大腿中上1/3处加压60mmHg。（2）祛聚治疗：低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液10～20ml静脉点滴。（3）抗凝治疗：用低分子量肝素钙（速避凝4100u）每12h皮下注射，连用7～10天。使用时必须测定凝血酶原时间，超过正常1倍停用。（4）华法令：待溶栓治疗效果明显改善后，改用口服华法林，第1天7.5mg，第2天5mg，第3天2.5mg维持量。每周2次测定凝血酶原时间，国际标准化比值（INR）在2～3之间、凝血酶原时间是正常测定值的1.5～2.5倍为标准。抗凝时间待病人症状完全消失，恢复正常生活，一般1～3个月左右，方可停药以防止复发。（5）小剂量阿司匹林每次100mg，每日1次口服，也能起到预防治疗作用。治疗期间测量患肢周径（膝关节上、下15cm处）。
1.3.3 康复护理
慢性期适当锻炼，有计划下床活动，避免久站及劳累，患肢穿弹力绷带或弹力袜，保护患肢，防止碰撞、挤压。
1.4 治疗效果
根据患者自身症状，王博鸣等［1］患肢周径变化标准及多普勒超声检查。经6个月的随访，26例完全治愈（其中2例行下腔静脉滤器置入），占86.6%，因发病时间短，症状和体征消失较快，复查彩超血栓消失，血运通畅。4例下肢仍有不同程度水肿。2例病人有皮下淤斑及出血点，经调整抗凝药物剂量后症状消失。
2 讨论
下肢深静脉血栓形成的主要原因与血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁受损有关。右髂动脉横跨左髂静脉是左下肢多发本病的解剖学因素。所以，我们对高龄、肥胖、大手术后尤其是盆腔手术后、高血压、糖尿病、动脉硬化、长期卧床、瘫痪等病人应严密观察。骨科下肢手术后病人几乎完全符合构成下肢静脉血栓发生的上述三要素，手术后机体凝血的活性被激活，本组2例均为下肢骨关节大手术后发生DTV、HULL等将下肢关节大手术及腹部盆腔的恶性肿瘤手术的病人列为高危人群［2］。如病人出现下肢水肿、疼痛或伴有凹陷性水肿、活动受限、淤血、静脉曲张时，提示有可能发生DTV。
运用尿激酶溶栓治疗是目前比较成熟的方法，尿激酶是一种胰蛋白酶，可直接作用于纤溶酶原，使它转变为纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解。整个溶栓治疗应包括低分子右旋糖酐祛聚、尿激酶溶栓、肝素抗凝3大治疗作用。因此在治疗过程中，机体处于凝血系统和纤溶系统不平衡状态，纤溶系统活性增高，所以每天应进行凝血时间监测，既要保持纤溶系统活性高于正常，又要防止全身其他系统出血。给药前应了解病人有无出血性疾病，活动性消化道溃疡、咯血、肝肾功能不全、先天性凝血因子缺乏等病史，合并左心有附壁血栓、未得到控制的高血压病人、大中型手术不足2周，分娩期及产褥期、近期中风等病人不宜抗凝溶栓治疗。用药后应严密观察有无临床出血倾向，观察牙龈、皮肤黏膜、大小便颜色，有无不明原因关节肿痛、痰中带血，特别注意有无意识障碍、头痛、呕吐等颅内出血迹象。本组无一例消化道出血，但有2例病人有皮下淤斑及出血点，经调整抗凝药物剂量后症状消失。
对伴有严重溶栓治疗禁忌证、正规抗凝治疗仍发生DTV的患者，行下腔静脉滤器置入术可有效防止血栓脱落造成肺栓塞，但价格较昂贵，同时亦存在新血栓形成、滤器固定钩穿破血管、滤器移位、折断等并发症。总之，非手术溶栓治疗下肢深静脉血栓形成，早发现、早溶栓治疗效果较好，上述方法已成为我科治疗DTV的常规措施。
【参考文献】
1 王博鸣，王新文，段志泉.急性下肢深静脉血栓形成57例治疗体会.中国医科大学学报，1998，27（2）：200.
2 徐又佳.骨科手术深静脉血栓形成及预防.江苏医药，1996，22：31-32.
作者单位： 833600 新疆独山子，独山子石化医院
（编辑：宋青）