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【摘要】 目的 探讨左半结肠癌并发急性肠梗阻的外科处理方法。方法 分析1991～2005年34例左半结肠并发急性肠梗阻的临床资料。结果 34例病人行Ⅰ期吻合术，无死亡病例，发生吻合口漏1例，占2.9%（1/34）。结论 左半结肠癌并发急性梗阻Ⅰ期吻合可提高肿瘤切除率，掌握适应证，术中肠道减压、灌洗是安全可行的，是治疗左半结肠癌合并急性肠梗阻的理想术式。
【关键词】 左半结肠癌；急性梗阻；Ⅰ期吻合
The clinical analysis for single-stage anastomosis of left colon cancar with acute obstruction:a report of 34 cases
ZHANG Xian-guo.
Department of General Surgery,The First Hospital of Suihua,Suihua 152000,China
【Abstract】 Objective Probing surgical managment of left hemicolonic carcinoma,with acute obstruction.Methods Data 34 cases of left hemicolonic carcinoma with acute obstruction between 1991 and Jun 2005,and related problems were discussed.Results 34 patients received primary single-stage resection and anastomosis,one patients （3.3%） was complicated with anastomotic leakage,there was no operative mortality.Conclusion Single-stage resection and anastomosis of left colon carcinoma is method to increase resection of tumor,master adaptability enteral decompressed and enteralclysis,is peasible aperative,is appropriate choice of the operation for left hemicolon carcinoma.
【Key words】 left hemicolon carcinoma;acute colonic obstruction;single-stage anastomosis
结肠癌急性肠梗阻是外科常见的急腹症之一，其中梗阻部位以左半结肠多见，属闭袢型梗阻。因肠管内压力不断增高，结肠壁较薄易穿孔；又因血运较差、肌层力量弱、纵肌缩成3条结肠带，愈合能力差；又加之左半结肠内粪便稠厚、细菌多，一旦吻合口裂开引起粪便性腹膜炎，临床处理较复杂。传统的分期手术方法又存在很多弊端，近20年来结肠的Ⅰ期手术不断被广大外科医师所应用，我院自1991～2005年6月共收治左半结肠癌合并急性肠梗阻40例，选择性行Ⅰ期切除吻合34例，效果满意，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组34例，男22例，女12例；年龄45～76岁，中位年龄58.6岁。均以急性完全性肠梗阻为主要症状，其中有4例因口服甘露醇后症状加重。经超声、腹部X线透视、CT、钡剂灌肠透视等检查，术前均提示左半结肠占位、梗阻，在不允许肠道内准备的条件下于入院后4～72h内急诊行手术治疗，术中证实结肠脾曲癌14例，降结肠癌5例，乙状结肠癌15例。术中临床病理分期：Dukes B期8例，C期26例。
1.2 围手术期处理和术式
必要的术前准备：胃肠减压、纠正脱水、贫血、补充电解质，联合应用抗生素，评估主要器官的功能行急诊手术。探查后按无瘤术原则，常规阻断肿瘤的近远端，离断、清扫肿瘤所属结肠系膜，先离断瘤体远端，将肿块及游离肠段置于体外。决定行Ⅰ期吻合的病例，行肠管减压、断端灌洗12例；行肠管减压、切除阑尾、阑尾根部置管灌洗22例，行端端吻合。
2 结果
全组无一例死亡，无腹腔内感染，1例吻合口瘘经双腔负压冲洗引流、营养支持等治疗4周后自行愈合。切口感染2例局部换药3周后治愈。
3 讨论
结肠癌引起的急性梗阻是成人结肠癌的主要原因，Dunphy分析占65%。部分病人是以肠梗阻为首发症状需要急诊手术治疗，传统的分期手术方法往往使患者失去根治的手术机会，病人尚需承受造瘘带来的痛苦，生存质量下降，二次手术病人心理负担重，医疗费用高。Ⅰ期吻合是左半结肠癌合并梗阻现代外科治疗目标与观念更新的客观要求，近20年来经过外科医生的努力，Ⅰ期吻合病例明显增多，其结果5年生存率为30%～48%［1］，高于分期手术，吻合口漏明显下降低于5%，笔者认为与以下8点有关。
3.1 围手术期准备及手术时机
在常规胃肠减压、补液等治疗外，常规应用抗生素，我们应用头孢类+喹诺酮类+甲硝唑三联应用，当出现以下情况均应积极手术：（1）腹痛由阵发性转为持续性，范围扩大，出现腹膜刺激征；（2）腹胀进行性加重且经胃肠减压及灌肠后，未见明显气体及液体排出者；（3）经非手术治疗24～48h症状不能缓解者［2］。不能一味期待通畅后肠道准备再手术，并在麻醉诱导期经静脉给药1次。
3.2 掌握Ⅰ期手术的适应证
掌握Ⅰ期手术的适应证是手术成功的关键，不能强行追求。要求：（1）一般状况良好；（2）无严重的腹腔感染及感染性休克；（3）梗阻时间不长，梗阻近段肠管扩张及水肿不严重，吻合口径差＜2倍；（4）肠壁色泽和肠段血供良好［3］。
3.3 术中充分肠管减压
梗阻近段减压和消毒至关重要，这已成为共识，利用远端减压法将拟切除肠段作为通道引出体外必要时可以调整体位，使其远离术野，助手扶住肠袢，术者用双手轻轻交替挫挤肠段，阶段式由近至远，由小肠至大肠逐渐分次将肠内容物挤入备用塑料袋中，当膨胀的肠壁张力减轻后，术者可用中指和食指夹住肠壁向远端轻轻滑行，达到肠内容物彻底排空，即做到“上要空”［4］。
3.4 术中行必要的肠腔灌洗
术中肠腔灌洗是使肠管进一步清洁的重要手段，其方法：（1）利用阑尾残端灌洗同时行术后减压，适应于肠腔内粪便较稠、肠内减压不充分者，本组22例，常规切除阑尾，经残端插入16～18号Foley导尿管，水囊注水10～15ml，阑尾根部双部荷包缝合扎紧，用橡皮条阻断回肠末端，经导尿管滴注0.01%～0.05%碘伏溶液5000～10000ml至灌洗液清亮为止，再注入0.5%甲硝唑250～500ml，部分可保留在肠管内准备与远段吻合，阑尾残端灌洗管于右下腹另做切口引出体外，术后继续胃管内减压。（2）自切除肿块的近端灌入0.05%的碘伏溶液500～1000ml，保留3～5min，将其吸出，然后注入0.5%甲硝唑250～500ml，可以保留在远端肠管内与远端吻合，适应于肠腔内粪便稀薄者，本组12例。
近来对结肠吻合又有了新的认识，认为肠内容物对结肠黏膜上皮具有重要的保护作用，肠腔的正常菌群为结肠黏膜上皮提供营养物从而促进黏膜上皮愈合，这为仅做肠管减压不做肠管灌洗提供了新的理论依据，但笔者尚未试用。
3.5 掌握精细的吻合技术
吻合口径差＜2倍“口要正”［4］。为保证吻合口肠壁有良好的血运，吻合端肠壁脂肪和脂肪垂的清除以0.5～0.75cm为宜，吻合前一定要看到吻合处结肠系膜边缘动脉明显搏动，断端肠壁有新鲜的动脉性出血，间断全层缝合针距0.3～0.5cm，使吻合均匀、严密、黏膜对合良好，浆肌层缝合要完全包埋第一层吻合口，做到吻合口宽松、无张力。
3.6 应用预防性引流
引流是后序观察治疗的重要手段之一，引流管要柔软，但不致压瘪，采用2枚双套管为宜，引流放在吻合口近处，不能压住吻合口，引流管平时无渗出物流出但不能负压，引流管放置时间要渡过危险期在12～14天为宜［4］，注意保持引流管通畅。
3.7 有效的肛管减压
术毕在麻醉状态下扩肛，以后每天至少扩肛2～3次，保持结肠空虚状态，有利于肠蠕动和局部血液循环恢复，减少氧自由基产生，促进吻合口愈合及全身状况改善，做到“下要通”［4］。
3.8 加强外科营养支持
术后TPN治疗是保证吻合口及切口愈合的重要措施，也是治疗吻合口漏的一个手段，是病人早日康复的重要环节。
笔者认为左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合可明显提高肿瘤切除率，提高5年生存率，消除结肠造瘘带来的痛苦，改善病人生存质量，减少二次手术费用。虽然会出现一些并发症，但是只要提高认识、科学对待、及时把握手术指征，正确掌握Ⅰ期吻合适应证，术中肠道充分减压、灌洗，行Ⅰ期吻合是安全可靠的，是治疗左半结肠癌合并急性肠梗阻的理想术式。
【参考文献】
1 邱成志.大肠癌并急性梗阻治疗体会.实用医学杂志，1996，12（10）：680.
2 刘玉村.急性癌性结肠梗阻的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1998，11：669.
3 何维杰.左半结肠急症Ⅰ期手术治疗体会.腹部外科，1998，6：269.
4 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术.实用外科杂志，1988，1：1.
作者单位： 152000 黑龙江绥化，绥化市第一医院
（编辑：乔晓）