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【摘要】 目的 探讨早期乳腺癌保乳手术加放疗的治疗效果。方法 分析我院1999年1月～2005年10月76例保乳术后加放疗的乳腺癌病人的临床资料。结果 76例患者3年、5年生存率分别为98.6％、95%，局部复发率分别为5.6％、7.1％，与文献报道相仿［1，2］，乳房保留率分别为97.6％、93.2％，仅1例胸壁复发，无死亡病例。该例25岁，未婚，保乳愿望强烈，复发后再次行乳房切除及化疗，现健在。术后形体美容效果满意度86％。结论 早期乳腺癌采用保乳手术及放射治疗可取得满意结果，规范化的切除和术后放疗、全身综合治疗是保乳治疗成功的关键。
【关键词】 乳腺肿瘤；放射疗法；保乳手术
The study of breast conservative surgery in early stage breast cancer
HUANG Hai-lin,WANG Qiang,WANG Wei-min,et al.
Shanghai Changzheng Hospital,The Second Military Medical University,Shanghai 200070,China
【Abstract】 Objective To evaluate the results of breast conservative surgery combined radio therapy for early stage breast cancer.Methods Analysis of 36 patients clinical data in Shanghai Changzheng Hospital January 1999 to October 2005 retrospectively were reviewed.Results The 3 years, 5 years survival rate of 76 sufferer’s distinguish for 98.6%,95%,and the local relapse distinguish for 5.6%,7.1%.no differ to the report,the breast reservation rate distinguish for 97.6%,93.2%, only 1 chest wall relapse, did not die the case.That 32 years old, single, protect breast wishes mightiness,cut off the breast and going chemotherapies after relapse, still living now,and the body satisfaction after surgery distinguish for 86%.Conclusion Early stage breast cancer adoption breast conservative surgery combined radiotherapy to be satisfied with the outcome, the normalization and posto-radiotherapy and combined therapy are critical.
【Key words】 breast neoplasms;radiotherapy;breast conservative surgery
乳腺外科医生常常遇到的困惑是乳腺肿瘤病人的手术范围大小。曾经出现过追求扩大根治的趋向。近年来，随着对乳腺癌生物学特性认识的不断深入，人们逐渐认识到乳腺癌是一个全身性疾病，从而认为经典的乳癌根治术仍不过是一个局部治疗，但它给患者的身心健康却带来了极大的危害。于是提出了保乳治疗这一对患者的身心健康几乎没有大的不良影响的全新的治疗理念。保乳治疗与根治术相比较，无论是复发率还是生存率在统计学上差异均无显著性，而保乳治疗却能让妇女保持完好的体形。因此，保乳治疗已成了西方发达国家早期乳腺癌的主要治疗手段［3］。现将我院普通外科从1999年1月～2005年10月开展的乳腺癌保乳手术76例患者的临床资料回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者76例，年龄最小23岁，最大45岁，平均34岁。按临床分期Ⅰ期35例，Ⅱa期41例。资料符合以下条件：（1）经钼靶乳房X线检查或高频彩超检查原发灶肿瘤为单发灶；（2）肿瘤体积/乳腺体积的比率≤3cm，肿瘤的位置不在乳头或乳晕下者；（3）腋淋巴结阴性或单个、活动、直径≤2cm；（4）患者有保留乳房的愿望，能接受术后放疗、全身综合治疗；（5）年龄≤50岁。
1.2 手术方法及技巧
（1）术前估计患者是否有手术指征，如有应向患者及其家属解释该手术的意义及问题，并会同病理科医生讨论手术协作；（2）相应增大肿块切除范围（距肿块2～2cm）；（3）术中送病理科冰冻切片，如诊断为恶性肿瘤，应同时检查切缘是否为阴性；（4）保乳手术的切口设计：肿瘤位于乳头上方做平行于乳晕的弧形切口，肿瘤位于乳头下方行沿乳头的放射状切口。腋窝淋巴结清扫的切口：做平行于腋折线的斜切口，长5～6cm，于腋折线下方2～3cm，清扫背阔肌前缘至胸小肌内侧缘淋巴结，淋巴结数目10个以上，送检为阴性则关闭切口，保乳手术完毕。
1.3 术后放疗及综合治疗
放疗是防止保乳手术局部复发的重要治疗步骤［4，5］。76例全都进行了术后放疗。根治性放疗的范围包括乳腺及区域淋巴引流区。清扫腋窝的病人如淋巴结无转移，不照射淋巴引流区，只照射乳腺／胸壁，采用内切和外切野，全乳剂量为50Gy/5周，后缩野对原发灶补量10～15Gy／1～1.5周，或应用后装组织间插植补量，7Gy／次，共2次。腋窝淋巴结有转移者，还照射锁骨上区（内乳淋巴结区，剂量为50Gy／5周）。腋窝淋巴结未作清扫者均照射腋窝区，剂量为60～70Gy。术后放疗应尽早开始，最迟不超过术后6周，否则会影响局部控制率和远期生存率。本组资料均为先放后化，化疗方案：CMF方案：环磷酰胺（CTX）400mg/m2静注第1天及第8天，甲氨蝶呤（MTX）200mg/m2肌注第1天及第8天，氟尿嘧啶（5-FU）400mg/m2静滴第1～5天，每3周重复1次。内分泌治疗：根据绝经前和绝经后分别为：丙酸睾酮100mg，肌注，每日1次，连用5次后，减为每周3次，持续4个月左右。三苯氧胺（TAM）10mg，口服，2次/d。连续服用3～5年以上。同时教会病人自我检查知识，长期随访，考察指标包括术后生存质量、形体美容效果、生存率、局部复发率、乳房保留率。
2 结果
2.1 保乳手术效果
见表1。表1 长征医院1999年1月～2005年10月保乳手术效果 （略）
2.2 术后形体美容效果
术后形体美容效果是保乳手术的又一项评价标准。我们采用的美容评定标准为优：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外形与对侧无明显差异，外观正常无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。良：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮。差：双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3cm，外观变形，较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。76例回访复查进行评估的病例共67例，优良总和58例，占87％。
3 讨论
3.1 乳腺癌保乳手术的理论依据
乳腺癌在全世界范围内是中年女性最常见的恶性肿瘤，发病率为10%～15%［6,7］。我国近年来其发病率有明显的上升趋势。目前乳腺癌的发病率在我国已上升到女性癌中的第二位［8］。乳腺癌外科治疗经历了局部切除、Halsted乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术以及保乳手术等术式的变更轮回。局部切除乳腺癌效果很差，肿瘤很快复发。19世纪末Halsted认为乳腺癌的发展规律先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，在一定时间范围内，乳腺癌是一种局部疾病，若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就可能治愈。1882年他创立了Halsted乳腺癌根治术，即整块切除全部乳腺、胸大肌、胸小肌以及腋窝淋巴结，被誉为经典乳腺癌根治术，在半个多世纪里广泛应用，至20世纪40年代末，人们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴外，还有一个重要途径即内乳淋巴链，它由内乳淋巴结、锁骨上淋巴结以及纵隔淋巴结组成，而Halsted手术没有清扫这些淋巴结，因此有学者提出清扫内乳淋巴结的扩大根治术概念。Margottini（1949年）和Urbar（1951年）分别提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术，虽然在欧美煊赫一时，但由于该手术死亡率高，术后并发症多，犹如昙花一现，很快在欧美销声匿迹。人们又逐渐认识到乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。Patey在1948年就报道了保留胸大肌，切除其筋膜的改良根治术。Auchin－closs在1963年又报道了保留胸大、小肌的另一种改良根治术，与根治术的疗效没有差异，但前者的手术后形体效果和上肢功能好得多，目前在我国仍占主导地位。保乳手术是对Halsted学派的挑战，乳腺癌规范化保乳治疗是一次革命，是手术、放疗、辅助化疗、内分泌等多种疗法序贯应用的综合治疗。乳腺癌保乳手术最早始于1924年，Keynes采用乳腺肿块切除和镭针插植术治疗早期乳腺癌获得成功。1954年，Musta-kallio又报道了乳腺癌行肿瘤切除后放疗，在腋窝未触及肿大淋巴结的病例中取得了可喜的效果：其后欧美许多国家都进行了前瞻性随机对照试验研究。1995年英国牛津大学早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）汇总资料显示：早期乳腺癌行保乳手术加放疗取得了与乳房切除手术同样的疗效［1］。近年来，由于影像学诊断设备的更新和技术的完善，早期癌所占比例不断增加，并且显示出年轻化的发病趋势。随着人们生活水平的普遍提高，对术后生活质量的要求，特别是对术后形体完整和美容愿望的不断加强；与此同时放疗设备的改进和技术的普及，新的化疗药物的问世和优选方案的运用，以及内分泌治疗药物的参与；乳腺癌已成为实体瘤中疗效最佳的肿瘤之一。在欧美国家保乳手术已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式，Halsted手术已被摒弃。
3.2 前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫
乳腺癌前哨淋巴结活检是近年来兴起的一项新技术［9］，以检测前哨淋巴结来了解腋窝淋巴结的状况，在早期乳腺癌中以前哨淋巴结活检来取代腋窝淋巴结解剖，从而减少上肢淋巴水肿的发生率，提高病人的生活质量。保乳手术腋窝淋巴结清除多少个，有无转移，决定了术后治疗的力度。腋窝淋巴结的数目个体之间会有差别，但平均要求在10个以上，如此反映腋窝淋巴结的状况才更准确。Axelssos比较了腋窝淋巴结均无转移的两组预后，结果切除淋巴结数目≥10个组与＜10个组，无论局部复发率还是远期生存率，前组均优于后组［10］。我们清扫腋窝淋巴结的范围是背阔肌前缘至胸小肌内侧缘，即Berg［11］腋淋巴结分级标准Ⅰ、Ⅱ水平的全部淋巴结。病理科医生的配合是确定分期的重要保证，在切除标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查，为与脂肪球鉴别，需要时应将脂肪溶解。
保乳治疗是乳腺癌治疗过程中的一大发展，是治疗观念的一次转变。早期乳腺癌规范化的保乳治疗可以取得满意的局部控制率和远期生存率，目前在我国已逐渐为越来越多的人所接受，将会有一个广阔的发展空间。
【参考文献】
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10 Axelsson CK,Mouridsen HT,Zedeler K.Axillary dissectin of level I and II lymph nodes is important in breast cancer classification.ETC,1992,28A:1415-1418.
11 Van Lancker M,Goor C.Sacre R.Patterns of axillary lymph node metastasis in breast cancer.Am J Clin Oncol,1995,18（3）:267-272.
作者单位： 200070 上海，上海长征医院普通外科
（编辑：宋青）