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【摘要】 目的 研究颞叶癫痫的手术治疗效果及其病理改变。方法 对36例手术治疗颞叶癫痫患者的疗效及病理结果进行回顾性分析。结果 全部病例均行前颞叶切除术治疗，总有效率97.2%；病理报告：脑肿瘤5例、脑血管畸形6例、胶质细胞增生2例、瘢痕5例、蛛网膜囊肿2例，不明性质1例,同时伴有颞叶内侧硬化9例，仅为颞叶内侧硬化12例，无病理发现4例。结论 颞叶癫痫手术治疗疗效满意，多数颞叶癫痫有明确的病理改变。
【关键词】 颞叶癫痫；手术；病理
Pathological analysis of temporal lobe epilepsy treated surgically
LONG Ming,LI Ji,CUI Kun-chi.
Department of Neurosurgery,Chongqing Sanxia Central Hospital,Chongqing 404000,China
【Abstract】 Objective To study the surgical treatment and pathological changes of temporal lobe epilepsy.Methods Thirty-six cases of temporal lobe epilepsy treated surgically were analyzed retrospectively.Results All cases underwent anterior temporal lobectomy,the effective rate was 97.2%.The pathologic diagnosis:four brain tumor,six vascular malformation,two neurogia cell hyperplasia,five cortical scar,two arachnoid cyst,one could not be indentify.In all above,nine with medial temporal lobe sclerosis. Twelve were only found medial temporal lobe sclerosis.Four were not found structural abnormal.Conclusion The outcome of temporal lobe epilepsy treated with surgery is good,and most of temporal lobe epilepsy can be found with pathological change.
【Key words】 temporal lobe epilepsy;surgery;pathology
我科于1999年4月～2004年12月共收治颞叶癫痫病人36例，全部进行手术治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共36例，男17例，女19例；年龄10～48岁，平均年龄24.6岁；病程2～11年，平均6.2年。所有病例均经专科医生诊断，正规抗癫痫药物治疗2年以上，症状控制不理想，每月发作在2次以上，严重影响生活及工作。
1.2 临床表现
按国际抗癫痫联盟分类［1］：单纯部分性发作5例，复杂部分性发作17例，部分性发作发展至全面性发作6例，强直-阵挛发作6例，失神发作2例。发作前有先兆表现19例。
1.3 脑电图检查
所有病例术前均常规行头皮脑电图（EEG）、长程视频脑电图（V/EEG）检查，其中发作间期痫样放电双侧游走9例，经行安定颈动脉内注射脑电图监测［2］，证实发作时痫样放电的起始侧，并将此确定为手术侧。术中均行皮层脑电图及深部脑电图检查，以确认癫痫放电的具体部位。
1.4 MRI检查
全部病例均行MRI 检查，发现海马萎缩11例、信号增强5例、同侧颞角扩大4例，颞叶软化7例，肿瘤性病变3例，蛛网膜囊肿2例，未见异常9例。
1.5 手术治疗
麻醉方式选择全麻，术中先行皮层脑电图及深部脑电图检查，均发现有癫痫波，行标准前颞叶切除术（包括海马和杏仁核），优势半球为颞极后3.5～4.5cm,非优势半球为颞极后3.5～6cm，切除后复查皮层脑电图，直至癫痫波消失。
1.6 病理报告
脑肿瘤5例（星形胶质细胞瘤2例、少枝胶质细胞瘤1例、纤维型脑膜瘤1例、血管网质细胞瘤1例）、脑血管畸形6例、胶质细胞增生2例、瘢痕5例、蛛网膜囊肿2例，不明性质1例,同时伴有颞叶内侧硬化9例，仅为颞叶内侧硬化12例，无病理发现4例。
2 结果
35例得到随访，1例失去联系，随访时间3个月～5年。癫痫发作消失或仅术后早期发作21例,癫痫发作减少75% 9例，大发作减少50% 5例，1例症状改善不明显；27例服用1种一线抗癫痫药，9例服用两种抗癫痫药，18例已完全停药，无发作及先兆。1例术后28个月脑胶质瘤复发，再次手术。
3 讨论
3.1 癫痫的手术适应证
目前国内已形成比较一致的意见。2001年在上海召开的全国第一届癫痫外科术前评价学术研讨会纪要规定，准备施行手术的癫痫患者必须是给予充足的抗癫痫药物治疗无效的、经过正规的抗癫痫药物治疗至少2年，仍有频繁癫痫发作者。但如果患者的癫痫发作趋势表明药物难以控制，而癫痫发作本身造成脑功能迅速恶化，虽未到2年也应抓紧手术时机。患者的病史及检查提示癫痫发作来自局灶的区域［3］。本组36例手术适应证的掌握，均符合上述规定的要求。
3.2 颞叶癫痫的手术治疗
该手术是外科治疗癫痫中较成熟的一种类型，临床疗效满意。手术的方式主要有前颞叶切除（包括杏仁核及海马）、选择性海马、杏仁核切除术。前颞叶切除术是治疗颞叶癫痫的最常用术式，本组36例均采用此术式,治愈21例，好转14例，总有效率97.2%。关于前颞叶切除的范围，多数学者认为优势半球为颞极后4～6cm,非优势半球为颞极后5～7cm；亦有学者认为，切除的颞叶新皮层越向后，越易引起视野缺损，且其视野缺损的范围会越广泛，故而主张切除的范围应在颞极后3.5cm以内［4］。本组11例采用颞极后3.5cm范围内的脑组织切除，无一例出现视野缺损等并发症，疗效与较大范围切除的病例比较，差异无显著性。我们认为前颞叶切除术治疗颞叶癫痫的关键在于杏仁核及海马的切除，特别是颞叶内侧结构的完整切除，在此基础上适当缩小颞叶新皮层切除的范围并不影响其疗效，且可明显减少并发症的发生，临床上可采用此方法。
3.3 癫痫是某些神经元的自发性同步异常放电，病理变化十分复杂
在描述电生理变化的脑电图中，是以棘波或棘慢综合波为表示癫痫病灶的特异性波型，在外科手术处理癫痫病灶时也是以棘波或棘慢综合波为指示。癫痫病灶的定位一直是困扰外科治疗癫痫的问题，直接关系到手术病例的选择、手术方式的确定以及治疗的效果。脑电图（EEG）是诊断癫痫中最常用的检查方法，常规EEG由于检查时间较短，往往不能准确反映病人的放电情况；长程视频脑电图能进行较长时间的监测，并能回顾性地分析发作时表现及同步脑电放电情况，在无创检查手段中越来越受到重视。本组36例均进行了长程视频脑电图检查，取得满意效果，故我们认为应将长程视频脑电图作为癫痫手术病人的术前常规检查。对于双侧游走性痫样放电的病例，我们采用安定颈动脉内注射脑电图监测的方法，确定发作时痫样放电的起始侧，并以此为依据确定手术侧，本组9例行此检查，均准确定侧，结果与手术发现相吻合。此方法操作简单，花费少，结论肯定，值得临床推广，特别是在基层医院有较大的实用价值。MRI应用于癫痫的诊断已有较长的时间，对于肿瘤、囊肿、脑软化等病变的发现其临床意义毋庸置疑，通过重点对海马区域的检查，测定海马的体积及信号，以确定是否有海马萎缩的存在，对颞叶癫痫定侧有较大帮助。本组36例全部行MRI检查，发现海马萎缩11例，诊断标准为一侧海马体积比对侧小30%、T2相信号增强、同侧颞角扩大，此11例手术后病理报告均有颞叶内侧硬化。故MRI是诊断颞叶癫痫及手术定侧不可或缺的检查手段，而长程视频脑电图与MRI结果的综合分析，再辅以地西泮颈动脉内注射脑电图监测，将极大地提高颞叶癫痫手术前定侧的可靠性。
3.4 颞叶癫痫的病理改变主要有三种类型
即：（1）单纯颞叶内侧硬化；（2）颞叶内侧硬化合并病因病灶；（3）无颞叶内侧硬化而有颞叶内侧以外的病因病灶。本组三种类型分别占33.3%、25%、19.4%。颞叶癫痫的起源和发作是一个复杂的过程，大量研究表明颞叶脑组织的病理改变与癫痫的起源有密切的关系，但这种关系目前还不是非常清楚，多数学者认为颞叶内侧硬化是颞叶癫痫的发病基础，本组21例有颞叶内侧硬化，占58.3%，故而也印证了这一观点，但两者之间的关系，亦即究竟是颞叶内侧硬化引起癫痫，还是癫痫导致颞叶内侧硬化目前尚无定论。同时，颞叶癫痫的病理改变并非单一的颞叶内侧硬化，而呈多样性，本组病因病灶中脑肿瘤5例、脑血管畸形6例、胶质细胞增生2例、瘢痕5例、蛛网膜囊肿2例。肿瘤多为良性或恶性程度较低的胶质细胞瘤，这也是其长时间发作癫痫而未出现颅内压增高等严重神经症状的原因；神经胶质细胞增生往往范围较广，界线不清，手术切除困难，本组1例累及额、颞、顶叶，病灶未能完全切除，术后症状改善不明显；瘢痕病变多为炎症或外伤后遗留，炎症后形成的瘢痕要注意病灶多发的可能，在手术方案的设计上要兼顾多个病灶，力争完全切除；1例为脑表面多发性小结节，经普通病理学及电镜检查仍不能明确病变性质，较为特殊。颞叶内侧硬化合并病因病灶的双重病理改变，在颞叶癫痫病例中并不少见，本组占25%，关于双重病理改变与颞叶癫痫的关系，一般认为，颞叶内侧硬化是颞叶癫痫的发病基础，而颞叶内侧硬化以外的病因病灶，在维持颞叶内侧病变和诱发癫痫的发作上起着重要的作用，但两者的关系以及其致痫的机制仍不十分清楚［5］。
综上所述，颞叶癫痫是目前外科治疗癫痫中预后较好的一种类型，诊断相对较容易，手术方式成熟，疗效肯定，但颞叶的病理改变与癫痫的关系仍不明确，有待进一步的临床及基础研究。
【参考文献】
1 Wieser HG,Blume WT,Fish D,et al.ILAE Commission Report. Preposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery.Epilepsia,2001,42（2）:286.
2 崔坤篪，龙明，胡邦建，等.地西泮在癫痫定侧中作用的研究.中国临床神经外科杂志,2003,8（1）:70-71.
3 孙伯民，廖卫平.全国第一届癫痫外科术前评价学术研讨会纪要.中国神经精神杂志，2002,28（1）:74.
4 施米德克·斯威特.神经外科手术学,第4版.北京:人民卫生出版社，2003,1362-1363.
5 张玉林.颞叶癫痫的病理.中国临床神经外科杂志，2003,11（1）:85-87.
作者单位： 404000 重庆，重庆三峡中心医院神经外科
（编辑：宋青）