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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第22期

三孔缝合打结法腹腔镜阑尾切除32例临床分析

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨三孔缝合打结法在腹腔镜阑尾切除术(LA)中的可行性及应用。方法在腹腔镜阑尾切除术中,应用三孔丝线缝合及结扎的方法处理阑尾根部、包埋阑尾残端。结果32例患者中无一例中转开腹,均顺利完成LA手术,无其他术中、术后并发症。结论常规丝线缝合结扎的方法在腹腔镜阑尾切除术中是可行的,是一种经济......

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    【摘要】  目的  探讨三孔缝合打结法在腹腔镜阑尾切除术(LA)中的可行性及应用。方法  在腹腔镜阑尾切除术中,应用三孔丝线缝合及结扎的方法处理阑尾根部、包埋阑尾残端。结果  32例患者中无一例中转开腹,均顺利完成LA手术,无其他术中、术后并发症。结论  常规丝线缝合结扎的方法在腹腔镜阑尾切除术中是可行的,是一种经济、安全、有效的术式。

  【关键词】  腹腔镜术;阑尾切除;丝线;结扎术
   
  Laparoscopic appendectomy by slik suture with three trocars:a report of 32 cases

  HUANG Wu-biao.

  Department of General Surgery,The Chinese Traditional Medical Hospital of Xiangxi Autonomous Prefecture,Jishou 416000,China

  【Abstract】  Objective  To explore the feasibility and application of laparoscopic appendectomy by silk suture with three trocars.Methods  The root of vermiform appendix was stitched up and enwrapped in laparoscopic appendectomy by silk stitches.Results  Of the 32 cases,none of them changed to laparotomy.All operations were completed as planned.There were no intraoperative or postoperative complications.Conclusion  Laparoscopic appendectomy by silk suture is a safe,economy and effective surgical procedure.

  【Key words】  laparoscopy;appendectomy;silk suture;ligation

    随着人民生活水平的提高,腹腔镜阑尾切除术(LA)得以广泛开展,同时,LA的手术方式也不断得到改进。从2004年7月~2005年11月,我院采用3孔丝线缝合打结的方法进行阑尾切除术,手术32例,效果满意,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料 

  本组32例中男14例,女18例。年龄15~58岁,平均32.2岁。其中单纯性阑尾炎9例,急性化脓性阑尾炎20例,坏疽性阑尾炎3例。解剖位置异常的有:腹腔后位阑尾1例,右肝下阑尾1例。

  1.2  手术方法 

  麻醉均采用气管插管+静脉复合麻醉。采用德国Wolf公司的电视腹腔镜进行手术。术前患者排尽小便,不需留置导尿管。于脐下缘做10mm弧形切口,插入气腹针,接气腹机,腹内压维持11mmHg左右后,拔针置入10mm Trocar,再置入腹腔镜,观察全腹腔。第二、三孔分别位于耻骨联合上2cm,右麦氏点(10mm Trocar,主操作孔)。患者取头低足高位,左倾斜10°~25°,充分暴露回盲部。沿结肠带寻找阑尾,用分离钳夹小纱布分离阑尾周围的粘连,用抓钳将阑尾根部向上提起,保持一定张力,分离钳穿通根部系膜,并扩大该孔,4号丝线距盲肠约5mm缝扎阑尾后,大钛夹于远端夹闭阑尾,于缝扎线与钛夹间剪断阑尾。将阑尾提起,双极电刀凝闭阑尾动脉后再剪断。电灼阑尾残端黏膜,4号丝线做荷包包埋阑尾残端。右麦氏点10mm套管内取出阑尾。如阑尾肿大>10mm,取出困难时,可放入小塑料袋,将阑尾置入小塑料袋内,从右麦氏点撑大戳孔后拉出。腹腔脓液较少时,用小纱布块拭净即可;若腹腔内脓液较多,女性患者更易盆腔积脓,则先用吸引器吸净脓液,再用生理盐水冲洗局部。

  2  结果

  本组32例无一例中转开腹,均在腹腔镜下完成手术。一般手术时间40~100min,平均60min;住院时间3~5天,平均4天。术后无腹腔内出血、腹腔残余脓肿、伤口感染等并发症发生。所有伤口均甲级愈合。术后排气时间:最短12h,最长42h。

  3  讨论

  3.1  腹腔镜阑尾切除术的操作方式 

  急性阑尾炎是外科常见病,是最多见的急腹症。笔者采用与传统的开放式阑尾切除类似的手术方法在腹腔镜下进行阑尾切除术。这主要是由于经典的阑尾切除术式经过了100多年的验证,已被证明是最成熟的术式。而腹腔镜阑尾切除术只是开始于1983年的Semm教授(德国),至今时间不过20多年,国内外对于其远期效果和并发症尚有争议。并且很多病例是在小切口下完成手术,因此许多医生和患者都不太愿意接受LA。为了消除这一疑虑,笔者采用与传统的开放式阑尾切除类似的手术操作方法,在腹腔镜下进行阑尾切除术,将腹腔镜与开放式阑尾切除术的优点结合起来,确保了手术的效果和安全性。

  3.2  腹腔镜操作中微创与安全适用的关系 

  在开腹手术中,做什么样的切口往往成为术中寻找阑尾的关键,而在LA术中,找到回盲部后再打孔,用不着去根据阑尾位置而做相应的切口,这对于阑尾位置偏离麦氏点较远的异位阑尾同样适用,并且可在行胆囊切除术后,利用胆囊手术的几个戳孔也能完成阑尾切除术。宫外孕和卵巢黄体破裂等急腹症也是术前诊断容易失误的一些疾病,而在术中腹腔镜能轻而易举地处理这些疾病,而不造成切口的增加。整个手术过程可通过腹腔镜工作站进行全程录像,于是就避免了术后纠纷,并提供教学交流资料。

  现在,腹腔镜阑尾切除术已由最初的四孔法逐渐演变成三孔法,这已成为标准的腹腔镜阑尾切除术式。近年有两孔法,甚至是单孔法的报道[1,2],然而笔者对其的实用性和安全性仍表示怀疑,微创手术的宗旨在于安全性和微创性,安全性应是首先考虑的,其次才是微创性。我们都知道:在腹腔镜无法完成手术的情况下,及时的中转开腹也是至关重要的。如果过于追求微创,就会让微创手术的路越走越窄,最后走向死胡同,很难相信,两孔法与单孔法阑尾切除术能适应大部分阑尾炎病例。能否提出阑尾、能否在提出阑尾过程中不造成切口感染成为制约两孔法和单孔法手术推广发展的瓶颈。而未包埋的阑尾残端所造成的术后一系列并发症都是不可忽视的。因此,戳孔过多不是微创,戳孔少也并非安全适用。笔者认为:三孔法腹腔镜阑尾切除术为标准的腹腔镜术式,能让我们自如地完成缝合打结等与开腹手法类似的操作,能让微创手术的道路越走越宽,并能适应绝大部分阑尾炎患者。

  3.3  阑尾根部处理的问题 

  腹腔镜阑尾切除术阑尾残端要不要行荷包包埋,不包埋残端会不会影响手术效果?笔者认为还是包埋为佳,因为阑尾切除术后阑尾残端结扎不牢,会造成缝线脱落,导致腹膜炎和腹腔脓肿。我们知道:开腹手术时都很注意阑尾残端的处理,特别是阑尾穿孔的病人,尽可能包埋残端,或用附近脂肪垂覆盖。而腹腔镜手术却将这一步省略掉了,很少注意阑尾残端的包埋,这主要是在腹腔镜下操作比较困难的原因,笔者在三孔打缝合结法腹腔镜阑尾切除术中均采用丝线缝合阑尾根部,防止丝线脱落,并将阑尾残端进行荷包包埋。实际上,这种操作并不困难,其操作技巧在于:做荷包缝合后,将缝线打结不收紧,然后用一把操作钳将缝线一并夹住、吊起,另一把操作钳将残端斜下方塞入荷包内,双钳进一步将第一个结收紧,最后完全将残端包埋。这样,避免了术后残端感染。在取出阑尾时,笔者也未采用阑尾直接拖出戳孔外的术式,而是将切下的阑尾装入塑料袋中取出。事实上,只要塑料袋牢固,一下就可将阑尾取出。这样,避免了戳孔与阑尾的直接接触。这就是笔者手术中无一例出现切口感染和腹腔脓肿的原因。笔者认为:在腹腔镜手术中,凡是拖出式阑尾切除术都有可能增加切口与腹腔的感染机会,其所谓的切口感染少或未见感染的报道都是值得怀疑的。

  【参考文献】

  1  朱宏.腹腔镜单孔拖出式阑尾切除术的临床应用.医学研究通讯,2003,5:55.

  2  沈多惠,张凡,阴莉,等.腹腔镜脐孔拖出式阑尾切除术的应用体会.腹腔镜外科学杂志,2005,10(3):161-162.

  作者单位: 416000 湖南吉首,湘西自治州民族中医院普通外科

  (编辑:江宇)

 

作者: 黄武飙 2006-8-29
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