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【摘要】 目的 用术式改进法提高肝内胆管结石的疗效。方法 32例肝内胆管结石均接受皮下盲袢型胆肠吻合术，其中结石位于右肝7例（22%），左肝9例（28%），两肝均有16例（50%）；结石合并肝胆管狭窄24例（75%），全部病例均切开胆总管上部、肝总管、左右肝管，并切开肝内胆管狭窄部以上1cm肝管，将切开的胆管做必要的缝合，形成碟状，取一段空肠上提，盲袢埋置皮下，再做胆肠Roux-en-Y吻合，病肝做规则性肝部分切除术。结果 26例得到随访，随访率81%，随访1～10年，平均6年，发生率19%，其中14例经皮下盲袢穿刺冲洗引流治疗，12例穿刺胆管造影，6例经皮下盲袢切开引流，胆镜取石共8例次。结论 肝叶切除术降低了肝胆管结石残留和结石复发率。皮下盲袢这一永久通道，可穿刺盲袢胆道造影、冲洗、引流，还可经过皮肤空肠小切口胆镜取石，扩张解除肝胆管狭窄，最大限度减少患者手术痛苦。
【关键词】 胆管结石；肝脏；胆肠吻合术
Subcutaneousnonport hepatoenterostomy and liver excision in treatment of hepatolith
QIU Aihua,XIA Huifang,XIA Yong-xing.
Department of Surgery,Shangrao Hospital, Shangrao 334000,China
【Abstract】 Objective To improve the therapeutic effect of the hepatolith treatment by bettering the surgical fashion.Methods 32 patients have received the subcutaneous-non-port hepatoenterostomy.There are 7 patients of right liver （the percent is 22）,9 patients of left part （the percent is 28） and 16 patients of both parts （the percent is 50）.Firstly,all patients have been excided the upper ductus choledochus,the liver gross duct,left right liver duct besides one centimeter of liver duct that lies upwards the hepatolith.Secondly, we have sutured the excided bile duct,which has been shaped acetabuliform,lifted one part of jejunums,intered non-port one subcuneously,and then inosculated gall with enteron by Roux-en-Y way.Lastly,we have partly excised the ill liver in regular way.Results 26 ones have been follow-up for 1～10 years.The rate is 81 percents,average for 6 years.There are 8 ones remain or recure.The rate is 25 percents.There are 6 cholangitiths.The rate is 19 percents.We have cured 6 patients with puncturing subcutaneous-non port intestine and cured 8 patients by extracting calculus with gall-endoscope.Conclusion Liver-excision has decreased the calculus’s recursion rate and remnant rate.Subcutaneous-non-port one can be used not only by puncturing,draining and washing,but also by extracting concretions,expanding,and relieving straitness.in the way,we can relieve patinet’s reoperational pain in maximum degree.
【Key words】 hepatolith;liver;hepato enterostmoy
肝内胆管结石术后反流性胆管炎和结石复发是两个常见的难题，我院从1995年至今采用病肝规则性肝部分切除术和皮下盲袢型胆肠Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管结石，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例中男12例，女20例；年龄18～67岁，平均42岁。有胆管炎发作史者28例，其中有重症胆管炎发作者13例。
1.2 术前检查
多次B超检查32例，PTCD检查4例，术中胆道造影10例，术中胆镜检查取石20例。
1.3 术中发现肝内胆管狭窄和结石分布状况
术中经术者肉眼所见、术中胆道造影和胆镜检查，发现肝内胆管狭窄21例，占66%，结石位于左半肝者9例，占28%，右半肝者7例，占22%，左右肝都有者16例，占50%。
1.4 手术方式
全部病例均切开胆总管上部、肝总管、左右肝管一级、二级，个别病例三级肝管分支有狭窄者切开狭窄部及以上1cm肝管，狭窄纠正率100%。将切开的胆管做必要的缝合，形成碟状，以备与空肠吻合时作为后壁，距韧带15～20cm处切断空肠，该端缝合成盲端，盲袢前侧面夹4个银夹，便于手术后寻找盲袢时用，将盲袢上提埋于上腹部皮下，用丝线加以缝合固定，距盲端14cm左右切开空肠，距系膜缘4～6cm与整形后的碟状胆管后壁进行吻合，吻合时用可吸收缝线做黏膜对黏膜的单层外翻间断缝合，保证吻合口无张力等措施，可尽量避免吻合口狭窄，在吻合口下方25cm处空肠切开侧方3cm与距屈氏韧带15～20cm处切断空肠的上段做端侧吻合，恢复肠道的通畅，在空肠端侧吻合，胆支空肠上做1～2个人工乳突，能起一定的抗反流作用，这就完成了皮下盲袢型胆管空肠Roux-en-Y吻合术。病肝萎缩或狭窄在三级肝管以上无法纠正或结石较多估计胆镜无法取净结石者做规则性肝部分切除，彻底解决那部分的肝胆管狭窄和结石难题。其中行左外叶切除14例，左半肝切除2例，右前叶下段切除1例，右后叶下段切除1例，肝部分切除率56%。
2 结果
2.1 术后并发症
术后引流胆汁20～60ml/d，经3～6天无胆汁引出时拔除引流管，引出的胆汁在术后1～2天内混有血液，估计每天约3～10ml，第3天即不见血液引出，术后无大出血，无膈下感染病例。
2.2 随访
28例得到随访，随访率87%，随访1～10年，平均6年，术后经B超发现结石残留复发8例，残留复发率25%，经皮下盲袢穿刺造影，进一步了解结石分布的位置后经穿刺或置硅胶管反复多次冲洗，经胆肠吻合口冲出结石2例，其余6例经皮肤小切口切开，皮下盲袢用胆镜取石，1次取净3例，2次取净2例，3次取净1例，术后6例发生胆管炎，发生率19%，轻者经抗生素应用治愈，重者采用经皮穿刺皮下盲袢，用抗生素溶液冲洗效果较好，个别病例还可穿刺置管灌洗和引流效果更佳。
3 讨论
肝内胆管结石外科治疗以往是对症治疗，当今和今后是彻底治疗，治愈肝内胆管结石和预防结石再发已成为治疗的重点，彻底治疗和预防再发最好的方式是彻底切除病灶，达到治愈的目的。笔者采用黄志强教授所提倡的规则性肝叶肝段切除［1］，对病肝因狭窄在3级肝管以上无法整型结石较多，较大胆镜无法取净，肝萎缩等情况做规则性肝部分切除术，取得满意效果，肝切除率占56%。
本组对估计术后有结石复发可能病例，尤其是胆总管下端开口处有炎症狭窄或Oddi’s括约肌功能障碍者采用皮下盲袢，胆肠Roux-en-Y吻合术，这一术式兼有皮下通道与胆肠吻合两种术式的功能，实际上就是两种术式的结合，肝内胆管结石、术后残石或再发结石，部分病例的结石可随胆汁经胆肠吻合到空肠而排出，不能排出者，可以皮下空肠盲袢穿刺胆道造影证实结石部位、数量决定处理方法。对在吻合口附近、大小不超过空肠直径的结石可行冲洗或置硅胶反复灌冲洗出结石，本组共做14例，对于离吻合口较远、较大的结石或冲不出的结石，笔者采用皮肤、空肠小切口经皮下空肠盲袢用胆镜取石，边取边冲，尽量一次取净，以后再发再取，成为永久性取石通道［2，3］。本组取石有6例，共8例次。笔者推荐在难治性肝内胆管结石病例，做皮下盲袢型胆肠Roux-en-Y吻合术，因为采用此术可使相当一部分患者避免再手术的痛苦［4］。
本组术后胆管炎6例，轻者经抗生素应用可治愈，重症胆管炎患者，除全身应用抗生素外尚可局部穿刺皮下盲袢用抗生素溶液冲洗和引流使病情迅速控制而治愈，具体操作方法是：用手经皮肤触到皮下肠袢上4个银夹在其间穿刺，触不清楚者在X光透视下可见4个银夹在其间取穿刺点，穿刺有落空感后推稀释的泛影葡胺，见造影剂进入空肠胆道者可证实穿刺成功，否则可改变方向或深度为止，此时推泛影葡胺可造影看清胆道造影情况，还可看清胆肠吻合后肠蠕动情况，笔者见所有造影者均有肠蠕动但较弱、较慢。本组穿刺针插入导丝再插细硅胶管每天冲洗，重症胆管炎病情得以控制，迅速治愈。
本组要求肝内胆管狭窄通过肝叶切除，肝胆管整形100%解决肝胆管狭窄才能做皮下盲肠Roux-en-Y吻合术，狭窄不能解除者不能做Roux-en-Y术，此时可单独做皮下盲袢肝胆管狭窄成型术［2，3，5］。
总之，肝叶切除术彻底切除病灶降低了残石和结石的复发率，皮下盲袢这一永久通道可穿刺胆道造影，冲洗引流，还可经皮肤空肠小切口胆镜取石，用气囊或金属扩张器扩张解除术后肝胆管再次狭窄，此术式可最大限度减少患者再手术痛苦。
【参考文献】
1 黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展.中国实用外科杂志，2004，24：65-66.
2 李勇，王子健.经游离空肠通道胆道取石术治疗胆道残余或复发结石.中华肝胆外科杂志，2000，6：212-213.
3 王子健，李勇，余永欢，等.游离空肠通道式胆道造口成形术治疗肝胆结石并狭窄126例的远期效果疗效.中华普通外科杂志，2005，15：590-592.
4 孟翔凌，徐阿曼，高山城，等.肝内胆管结石伴狭窄的外科治疗.中华普通外科杂志，2003，18：81.
5 徐智，张能维，王立新，等.皮下通道型肝胆管狭窄成型术与肝切除治疗肝内胆管结石的疗效评价.中华普通外科杂志，2003，18：717-718.
作者单位： 1 334000 江西上饶，南昌大学上饶医院外科
2 335000 江西鹰潭，南昌大学鹰潭医院外科
（编辑：乔晓）