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【摘要】 目的 观察腰麻—硬膜外联合麻醉（CSEA）用于产妇剖宫产术的安全性。方法 100例产妇经L2～3椎间隙，用笔尖式腰麻-硬膜外联合麻醉穿刺针，蛛网膜下腔用重比重药液。结果 腰麻-硬膜外联合麻醉诱导时间短，用药量少，缩短手术时间，便于对产妇循环、呼吸系统监护，确保新生儿Apgar评分在正常范围，减少术后头痛、感觉异常等并发症。结论 腰麻-硬膜外联合麻醉起效快，镇痛、肌松完善，对产妇、新生儿安全，适用于剖宫产术。
【关键词】 腰麻—硬膜外联合麻醉；剖宫产
The clinical observation on the application of CSEA to CS
TIAN Ya-hui,XU Jun,LI Mei-qin.
Department of Anesthesiology,Dachang Hospital,Shanghai 200436,China
【Abstract】 Objective To observe the safety of application of CSEA to CS.Methods Analyze and conclude 100 cases of lying-in woman anesthetized by CSEA.Results CSEA shorten induce and operation hour,reduce dosage of anaesthetic.And CSEA also make it easy to control the breathe,heart rate and body temperature of lying-in woman.To the normal extent,it can decrease the chance of postoperative headache and abnormal feeling.Conclusion CSEA is safe and credible for the lying-in woman and infant.It’s applicable for Caesarean operation.
【Key words】 CSEA;caesarean operation
近年来，CSEA技术逐渐应用于经腹、骨盆、下肢手术并取得满意效果。它完全保留腰麻和硬膜外阻滞麻醉的优点，同时减少或消除2种麻醉单纯应用存在的某些缺点。我院近2年应用CSEA用于剖宫产术，现将临床观察报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2004年6月～2005年6月ASAⅠ-Ⅱ级，年龄22～38岁，身高160～168cm，妊娠期>37周，拟行剖宫产术，无妊娠合并内科疾病，无腰麻禁忌证，无妊娠高血压的产妇100例。
1.2 麻醉方法
产妇入手术室后先开放静脉快速输液，监测血压、心率、指脉搏血氧饱和度，取右侧卧位，手术台前倾20°,L2～3椎脊间隙穿刺，用笔尖式腰麻-硬膜外联合穿刺针。硬膜外穿刺成功后，用针内针行腰麻穿刺。见脑脊液溢出后，向蛛网膜下腔（针口向头侧）在20～30s内注入0.75%布比卡因2ml+25%葡萄糖液1ml的重比重混合液共2ml。退出腰麻针，迅速向头侧硬膜外腔置管3～4cm，固定平卧，向左侧推移子宫，随即左倾手术台约10°，同时面罩吸氧3～4L/min。
1.3 观察指标
（1）蛛网膜下腔注药时麻醉起效时间（从注药开始到产妇自诉下肢发热）；用针刺法测定T10（阻滞平面升到T10手术区域无痛）时间；阻滞平面达T8时间；麻醉完全恢复时间；（2）注药后1、3、6、10、15min时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和指脉搏血氧饱和度（SpO2）变化；（3）产妇对手术疼痛的反应和术者对腹肌松弛的意愿。新生儿出生后即刻5、10min Apgar评分情况；（4）产妇的不良反应，低血压、恶心、呕吐等情况出现时间及其处理效果；（5）麻醉后头痛，意识异常，膀胱功能障碍，神经系统并发症。
2 结果
2.1 麻醉阻滞过程
观察100例产妇，麻醉起效快，镇痛、肌松完善，术中无一例诉疼痛，术者自觉腹肌松弛满意。术中无辅助镇痛药物。麻醉阻滞过程，见表1。表1 麻醉阻滞过程 （略）
2.2 血流动力学变化
观察产妇血压、心率、指脉搏血氧饱和度的变化。整体血压在麻醉后3min明显下降，6min时最低，随后开始回升，但与术前相比差异有显著性。心率在麻醉后整体偏快。随麻醉阻滞平面升高稍有下降，但总体比较稳定在正常范围。指脉搏血氧饱和度，麻醉前正常，麻醉后经面罩给氧总体显著增加（见表2，与入室比较差异有显著性，P＜0.05＝。对低血压处理效果，麻醉后血压降低，收缩压下降>30%或收缩压<85mmHg，低血压36例，占36%，出现时间在3～9min，个别产妇最低收缩压75mmHg，舒张压45mmHg。出现低血压反应均在快速输液的同时静脉推注麻黄碱，血压可迅速回升到正常范围。表2 血压、心率、指脉搏血氧饱和度 （略）
2.3 呼吸系统变化
麻醉后平卧位，随着麻醉平面的升高，个别产妇诉胸闷，胎儿娩出后胸闷感消失，全部病例经面罩吸氧无呼吸抑制及血氧饱和度下降。
2.4 胃肠道反应
（1）恶心：麻醉后发生恶心21例，占21%，其中低血压12例。切开子宫挤压娩出胎儿过程5例。胎儿娩出后缝合子宫，牵拉子宫清理腹腔过程3例，关腹时1例。（2）呕吐：麻醉后呕吐9例，占9%，胎儿娩出前2例，胎儿娩出后至术毕7例。
2.5 神经系统的不良反应
蛛网膜下腔用药后，产妇有发热、发麻感觉，无其他异常感觉。麻醉后随访无头痛，腰背痛，膀胱功能障碍，下肢感觉、运动异常等不良反应。
3 讨论
3.1 CSEA操作技术
掌握准确CSEA操作技术，合理用药，确保良好的麻醉效果，提高剖宫产手术母婴的安全性。CSEA保留了腰麻、硬膜外麻醉优点的同时，减少传统2种麻醉单独使用可能出现的危险和不良反应［1］，腰麻针经硬膜外穿刺针进入时病人损伤小，不与皮肤和皮下组织接触，有效地避免了将异物（碘，上皮细胞）带入蛛网膜下腔，真正成为“不接触”技术；避免出现无菌性蛛网膜炎。腰麻针比传统针细，呈笔尖状，不能对硬膜和蛛网膜造成明显缺损。显著减少腰麻后头痛的发生率。术后可行硬膜外自控镇痛，使病人没有痛苦而顺利康复。CSEA起效快，肌肉松弛良好，镇痛性能佳，便于维持产妇生命体征平稳；可迅速娩出新生儿，提高新生儿的评分，避免术后麻醉并发症，提高麻醉的安全性。
3.2 加强监测
严密观察，及时处理循环、呼吸不良反应：（1）CSEA首要为低血压反应。在蛛网膜下腔注药后麻醉阻滞平面出现迅速或过高时，广泛的交感神经行径阻滞，使小动脉扩张，外周血管阻力下降。产妇仰卧位后，巨大子宫对下腔静脉压迫，严重影响回心血量，引起心排血量下降，必将出现低血压，甚至严重低血压，导致产妇脑低灌注压，使胎儿缺氧、酸中毒，危及产妇和胎儿的安全。在麻醉前适当扩容，调整体位，掌握注药速度，迅速置硬膜外导管，平卧后左倾手术台，同时把子宫左偏。切皮前再调整手术台，加强监测用药后产妇的生理状况，及时处理低血压。首选麻黄碱10～15mg静注，麻黄碱是β-肾上腺素能激动剂，能更好地增强母体动脉压，同时向子宫提供更多血液。经处理后，血压均回升到正常水平。临床应用CSEA出现低血压对母婴的影响不容忽视。麻醉后随血压降低，心率有反射性增快，但数分钟后心率减慢，测试阻滞平面达T4水平为交感神经阻滞之故。麻黄碱可增加部分产妇的心率，但总体比较稳定在正常范围。指脉搏血氧饱和度由于面罩吸氧，总体维持在正常范围。（2）CSEA对呼吸系统影响。麻醉操作注意调整体位，合理用药，控制阻滞平面，维持血流动力学平稳，充分吸氧，个别产妇诉感胸闷外无憋气、呼吸困难，如出现阻滞平面超过T4以上，特别肋间肌、膈肌出现麻痹，出现呼吸抑制，必须人工通气，有效供氧，促进药物代谢，避免缺氧、二氧化碳潴留，危及产妇安全。
3.3 胃肠道反应
麻醉后产妇出现一过性恶心呕吐，主要因血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢［2］。当挤压子宫娩出胎儿，缝合牵拉子宫，清理腹腔过程，主要与副交感神经有关。一旦出现恶心呕吐，应首先判断麻醉阻滞平面过高及血压下降，并采取相应措施。一般经使用升压药，减轻手术探查时牵拉操作，产妇的恶心呕吐反应可缓解，可收到良好效果。麻醉过程需要注意避免误吸。CSEA用于剖宫产手术是安全可行的。
【参考文献】
1 杭燕南.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社,2002,934-941.
2 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社,1996,632-637.
作者单位： 200436 上海，上海市大场医院麻醉科
（编辑：陈沁）