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【摘要】 目的 讨论医源性肝外胆道损伤的原因、处理方法及预防措施。方法 回顾1986年以来，我院发生医源性肝外胆道损伤的诊治体会、经验教训。结果 本组8例均发生于单纯胆囊切除术，术后均恢复较满意。结论 减少医源性肝外胆道损伤关键在于预防，胆管对端吻合，必须将胆管外之血管仔细缝合，包裹吻合胆管段，可防止术后胆漏。
【关键词】 医源性；肝外胆道；损伤
医源性肝外胆道损伤是右上腹部手术的严重并发症，处理不当可酿成严重的不良后果。我院近20年共发生8例。现结合文献分析讨论如下。
1 临床资料
本组8例，男5例，女3例，年龄25~54岁，平均45岁。损伤原因：单纯胆囊切除8例，全组均为择期手术，均为腹部首次手术。损伤部位及类型：胆总管横断7例，胆总管刺伤1例。损伤时间及手术方式：术中发现7例，术后3天内发现1例。8例中采用对端吻合7例。胆管腹腔引流1例，结果：恢复满意8例。
2 讨论
2.1 医源性肝外胆道损伤的原因 约90%见于胆囊切除术［1］。胆囊切除术虽然是常见手术，但往往可能是最复杂的腹部手术之一。胆囊区的解剖变异可达50%，对胆囊三角区解剖不熟悉、术中操作粗糙、盲目钳夹或缝扎止血、过度追求速度、切口选择不当、麻醉不满意、术野暴露不好等是造成胆管损伤的常见原因。本组8例胆囊切除术均为比较“简单”的择期单纯胆囊切除术，其中除5例有解剖变异及麻醉因素外，其他都以技术、经验、术者个人因素占首位，均发生于经验不足的青年医生。其中有7例胆管横断伤都是术者固执坚持按顺行法先切断“胆囊管”而损伤，几乎是在完全相同的情况下发生于同一术式。而我院同期复杂困难的胆囊切除术无一例发生损伤，教训极其深刻。
2.2 治疗 医源性胆管损伤及狭窄都需手术处理，熟悉和掌握处理原则至关重要。力争在并发症发生以前进行修复和重建，胆管与胆管或胆管与肠管的吻合应做到黏膜对黏膜缝合，吻合口要够大，没有张力，组织血供良好，必须有吻合口的支撑与引流、引流肝下区的渗漏，防止感染［2］。一般按时间分为术中发现、术后早期发现和晚期修复3种情况，按不同原则分别处理。本组术中发现、胆总管横断7例，均行胆总管对端吻合T管支撑引流，7例恢复良好，另1例对端吻合未置T管引流，3天后出现胆漏，改行胆管、腹腔引流，1个月后，行胆肠Roux-Y术治疗。胆管横断伤的及时处理最常用的术式是对端吻合、T管支撑引流，胆管损伤的及时修复手术在技术上较晚期再次修复更为困难，技术上要求更高。因为，此时胆管属正常，管腔细而壁薄，术后再狭窄的机会较高，且临床上胆漏的发生率很高。本组1例术中未置T型管支撑，即导致胆漏，且不能防止晚期胆管狭窄的发生，是极其错误的。胆管对端吻合后防止胆漏必须将吻合段胆管之血管胆管鞘仔细修补，严密包裹吻合段胆管，再将肝十二脂肠韧带腹膜缝合覆盖，对防止胆汁渗漏、消灭残腔、改善血运，减少局部炎症反应，防止感染非常重要。本组中7例对端吻合胆管直径仅5~7mm，管壁极薄，吻合极困难，吻合后注水有渗漏，经修补胆管血管鞘后，即无渗漏，术后腹腔引流液极少，无胆汁成分，恢复顺利。另外，胆管对端吻合，T管支撑引流术后带管期定期开放、冲洗、随访十分重要，任何引流不畅、继发感染，必将加重胆管局部的炎症反应，乃至整个胆管的炎症变化，最后导致胆管局部狭窄，甚至整个胆管的纤维化。若早期对端吻合手术失败，可增加晚期处理的难度，本组的1例教训，值得引以为戒。
2.3 减少医源性胆道损伤或狭窄关键在预防 （1）应提高责任心，加强理论和手术技巧的培训、带教，重视每一例胆囊手术，每个手术组都必须有1名有经验的医师主刀或者指导，以避免盲目、粗疏操作。（2）操作更规范化，术中应在暴露充分的前提下认清肝总管、胆总管与胆囊三者的关系，采用顺逆相结合的方法，最后切断胆囊管。遇术中出血，切忌在血液中盲目钳夹或缝扎，应保持冷静，以左手暂时阻断肝门血流，吸净血液，直视下看清出血点与毗邻关系后再钳夹止血。（3）对慢性炎症、纤维增生、粘连严重、解剖关系不清的胆囊切除，应逆行切除或切开胆囊以手指作引导，也可行胆囊次全切除。（4）把好早期发现及早期处理关。胆囊切除后认真检查术野有无胆汁渗漏，胆囊标本有无异常管道非常重要，一旦发现胆道损伤，必须立即修复或者重建。如有困难应请有经验的医师处理，不能草率处理，力争一次成功［3］。（5）外科医师在施行手术操作时，必须有良好的灯光及足够充分的手术视野，不要过分追求小切口，应根据术中具体情况而定。选择手术适应证，避免损伤肝外胆管。
【参考文献】
1 黄志强.手术中肝外胆管损伤.肝胆外科杂志，1997，5：373-374.
2 顾树南.医源性胆管狭窄的预防与处理.肝胆外科杂志，1997，5：135-137.
3 李祥.医源性胆管损伤的早期诊断与治疗.肝胆外科杂志，2000，（8）：351-352.
(编辑：唐 城)
作者单位： 628003 四川广元，广元市市中区红十字医院