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【摘要】 目的 探讨岩斜脑膜瘤如何根据具体情况给予不同对待。方法 总结32例岩斜区脑膜瘤显微手术方法、结果和术后处理。结果 全切除26例，近全切除6例，肿瘤全切率81.3%。结论 根据术前手术中的策略，选择好手术中入路和运用好显微外科技术可以提高岩斜脑膜瘤的清除率，降低手术病死率。
【关键词】 岩斜区；脑膜瘤；显微外科手术
岩斜区病变切除是神经外科高难手术之一，我院自1999~2005年共成功救治32例岩斜区脑膜瘤患者，均经病理证实，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男13例，女19例，年龄21～65岁，平均43岁，病程10天~10年不等。
1.2 症状体征 50％以上病例有头痛，其次为脑神经损伤表现，累及第Ⅴ~Ⅺ对脑神经等。有脑症状者17例，主要表现为共济失调，步态不稳。
1.3 影像学表现 所有病例均经CT和MRI检查，巨大肿瘤直径>4cm者29例，伴有脑积水1例。
1.4 手术治疗 27例行一侧枕下乙状窦后入路，3例行颞枕开颅颞下经岩小脑幕入路，2例行乙状窦前入路。全切除26例，近全切除6例，全切率81.3％。
2 结果
2.1 手术治疗及近期疗效 27例枕下乙状窦后入路全切22例，近全切5例；3例颞下经岩小脑幕入路，全切2例，近全切1例；2例行经乙状窦前入路均全切。术后出现面瘫或面瘫加重11例，听力下降19例，面神经解剖保留率95.0％，脑脊液漏1例，术后发热5例，对侧肢体不同程度偏瘫2例，经脑保护治疗均有所恢复，本组无一例手术死亡病例。
2.2 术后随访 随访到30例，6个月~5年，恢复良好22例，5例仍有面瘫，听力障碍，1例轻度肢体功能障碍，复发2例，行γ-刀治疗。
3 讨论
岩斜区脑膜瘤的手术切除一直是神经外科颅底手术的难题之一。由于该区肿瘤位置深在，与周围重要的神经血管结构关系密切，手术全切除十分困难，手术病死率及伤残率长期居高不下。随着显微神经外科技术的发展及不同手术径路的开展，该区肿瘤全切率明显提高［1］，由10年前12％左右，已经提高到目前的44.4%~71.6％，因此要提高岩斜区脑膜瘤的手术全切率和术后的生存质量，术前一定要认真检查和评估，选择最佳的手术入路和良好的显微外科队伍。
3.1 术前分析与决策［2］ 岩斜脑膜瘤主要包括斜坡脑膜瘤和岩尖脑膜瘤，岩尖脑膜瘤分为3种类型：骑跨型、颅中窝型和颅后窝型。Schhar又将斜坡脑膜瘤分为上斜坡型、中斜坡型、下斜坡型3部分。斜坡脑膜瘤向岩尖发展和岩尖脑膜瘤向斜坡发展，血管神经移位方向不同，手术难易程度也不同，因此应制定不同手术入路。术前应认真询问病史，认真查体，仔细阅读MRI及CT片，以了解肿瘤的生长规律：（1）对于侵犯海绵窦并向前生长的岩斜区脑膜瘤，可采用颞下经岩小脑幕入路；（2）对肿瘤向后颅窝方向生长，可考虑枕下乙状窦后入路；（3）对于肿瘤生长广泛，侵及海绵窦及下斜坡的岩斜区脑膜瘤，可用乙状窦前后入路。对于大多数岩斜区脑膜瘤，乙状窦前入路是最佳选择。
3.2 手术注意事项及手术后处理 岩斜区脑膜瘤手术解剖部位特殊、周围结构复杂，术者应充分掌握该区结构，熟悉各种手术入路。应选择暴露充分、能缩短肿瘤的距离，有利于处理肿瘤基底部，减少对脑牵拉，避免增加颅脑经损伤的最佳入路。
3.3 术中注意 （1）当撕开桥小脑角池后，第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ对及后组脑神经均位于肿瘤表面或下极，术中要予以保护，应尽可能地减少对小脑和脑神经根及脑干的损伤。（2）在肿瘤下极分离后组脑神经时，手术应轻柔，避免牵拉脑干、刺激迷走神经而引起血压下降和心律减慢；分离基底动脉时也不可忽视对基底动脉主干和分支的保护。（3）在分离肿瘤与脑干、神经根和血管的粘连时，需从正常结构到异常结构，采用锐性分离与钝性分离相结合，沿神经根和血管纵轴方向分离，切忌牵、拉、拽，而粘连紧的肿瘤，不宜强行切除；如遇侵袭性或纤维性肿瘤，其分界不明显，分离较困难，可考虑次全切除。（4）肿瘤的基底部可考虑用双极电凝烧灼，而分离脑干侧的粘连时，应尽可能少使用双极或只使用小电流双极，以减少对脑干的影响。肿瘤是否全切应根据手术中的具体情况，严把术后生存质量的同时，尽可能地切除肿瘤，但不要勉强，以减少术后产生严重的神经功能的障碍和并发症。（5）术中磨除岩骨或乳突后，应用骨蜡将其严格封闭，并严密缝合硬膜，用带蒂肌瓣填塞，必要时可用筋膜修补硬膜，防止脑脊液漏的发生。术后常见并发症为脑神经损伤与脑脊液漏等，一旦出现应采取对症治疗；术后可采取半坐位或腰穿持续引流；如有皮下积液，可局部穿刺抽出积液，加压包扎或采用弹力绷带包扎等。
4 结论
岩斜区脑膜瘤应根据不同类型，选择不同入路；并根据术中具体情况，在保留神经功能完整性的基础上尽可能地全切。本组术后全切率81.3％，面神经保留率95.0％。认真的术前评估、扎实的神经解剖知识、熟练的显微外科操作技术是获取手术成功的关键。
【参考文献】
1 张俊延，王忠诚，贾桂军，等.岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗（附60例报告）.中华神经外科杂志，2000，16（5）：292-294.
2 吴承元，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001，294.
(编辑：杨 熠)
作者单位： 157000 黑龙江牡丹江，牡丹江市第一人民医院脑科分院