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我院自1993年9月～2005年9月对105例心脏病进行瓣膜替换术，取得了较好效果。现就降低死亡率、减小并发症、术式选择、围术期处理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组105例，男58例，女47例，年龄9～59岁，病情6个月～25年。均有反复心衰长期应用强心、利尿剂病史，术前心功能Ⅲ级90例、Ⅳ级15例。其中风湿性心脏病二尖瓣狭窄并不全65例、二尖瓣狭窄并关闭主动脉瓣病变22例，感染心内膜炎主动脉瓣病变8例（其中1例15岁小孩为主动脉瓣、二尖瓣均有赘生物形成，二尖瓣感染1例），二尖瓣狭窄闭式扩张后再狭窄9例，生物瓣膜败坏再次换瓣术1例。X线胸片显示两肺中度及重度淤血，心胸比≥0.70者 80例;＞0.85者6例；心电图窦性心律10例，心房纤颤95例。左右心室不同程度增大与心肌劳损。
1.2 手术方法及结果 按常规体外循环及心肌保护方法进行主动脉瓣或二尖瓣和主动脉瓣替换术。经主动脉切口、房间隔切口，二尖瓣替换患者大多数经房间隔切口，3例巨大左心房患者经房间沟行二尖瓣替换术，1例二尖瓣膜败坏再次换瓣术经左后外侧切口行二尖瓣替换。二尖瓣膜置换66例，主动脉瓣及二尖瓣同时替换21例，主动脉瓣替换9例，二尖瓣替换附加Devega二尖瓣循环32例，Kiy成形术15例。置换国产瓣膜75个，进口瓣膜51个。主动脉瓣膜采用连续缝合16例，二尖瓣膜连续缝合30例，其余采用间断缝合。术后35例发生并发症，经对症处理60天内死亡6例，死亡率5.7%，其中术后低心排4例，鱼精蛋白过敏1例，1例因抗凝不当死于脑出血。本组患者全部随访3～64个月心功能恢复Ⅰ级85例，Ⅱ级13例，Ⅲ级1例，术后心胸比率均有不同程度缩小，心胸比＜0.70者95例，＞0.70者4例，6个月后均恢复正常工作。
2 讨论
重症心脏病患者心功能差，代偿能力低，手术应持慎重态度，手术时机选择十分重要，术前需进行改善心功能严格治疗以达到临床症状明显改善，尿量正常，心率控制在80～90次/min，运动负荷试验心率和呼吸频率在5min内恢复试验前水平，屏气时间＜30s，心功能改善为Ⅱ～Ⅲ级者较为安全，可降低死亡率，减少术后并发症［1］。风湿性二尖瓣病引起肺动脉高压病理改变与先天性心脏病并阻力型肺动脉高压不同为被动性高压，不是手术禁忌证。即使肺血管阻力明显增高，术后肺动脉高压多数可逆转［2］。但是二尖瓣病变晚期心脏危重症患者同时有主动脉狭窄关闭不全，术后并发症多，死亡率高。本组死亡5例均为左右心室严重损害长达15年以上，反复心衰，肝大，腹水而且肾功能有轻度损害。重症心脏病术前患者一般情况差、心功能损害严重及体外循环时间长是影响手术效果的重要因素。重症心脏病患者术中心肌保护尤为重要：心包腔冰屑足量，冷停跳液灌注后心脏无任何颤动，心电图呈直线；应特别注意避免冠状动脉气栓。感染性心内膜炎多发生于先天性风湿性心脏病患者，主动脉瓣是累及最多的瓣膜，二尖瓣次之。主要表现是发热、白细胞增高、血沉增快、细菌栓子脱落导致栓塞症和心脏瓣膜损害引起的充血性心力衰竭。细菌血培养阳性率较低。超声心动图可见的赘生物黏附或瓣膜穿孔、瓣膜关闭不全、左心室增大。术前作出感染性心内膜炎的诊断并不困难。尽管广谱、高效的抗生素广泛用于临床，感染性心内膜炎病死率依然可高达90%［3～7］。外科治疗是难以控制的感染性心内膜炎有效的治疗方法。紧急手术降低病死率在于掌握好手术指征和手术时机。Haydock等［6］认为，应用抗生素同时持续发热超过7天，伴瓣膜关闭不全是手术的指征。有学者认为活动性感染、超声心动图可见大而活动的赘生物、心律失常、充血性心力衰竭是手术主要指征［7］。笔者认为一经确诊，术前适当准备1～7天再手术最适宜；或危及生命时即手术。本组2例感染性心内膜炎患者术前准备不及时，发生脑栓塞死亡，教训深刻。1例15岁感染性心内膜炎患者，发热1周不能控制，急诊手术发现双瓣膜均有赘生物形成，行双方瓣膜置换，术后恢复良好出院。这说明感染心内膜炎及时手术纠正和清除感染病灶，可恢复正常的瓣膜功能，使患者获得生存机会。感染心内膜炎手术应注意：（1）心肌保护；（2）彻底清除病灶；（3）避免损害传导系统，术后加强抗感染。全身支持疗法、加强心功能支持、及时手术是降低死亡率有效的办法［8］。关于附加手术问题，二尖瓣病变同时合并三尖瓣器质性关闭不全发生率为17%～52%，而合并功能性三尖瓣关闭不全者可高达48%～83%［9］，虽然对严重三尖瓣器质性病变、先天畸形或成形术失败后有重度三尖瓣返流施行三尖瓣替换术这一观点已被确认，但对风湿性二尖瓣病变、二尖瓣与主动脉瓣双瓣病变并发肺动脉高压导致的功能性三尖瓣关闭不全，其治疗仍有争议。笔者认为：（1）有三尖瓣关闭不全存在，二尖瓣及主动脉瓣手术同时宜作三尖瓣环缩术缩术，这对提高危重病患者的手术疗效有重要作用；（2）三尖瓣环缩术优于三尖瓣替换术，有文献表明［10］功能性三尖瓣关闭不全时瓣环是不对称扩大，主要是前瓣与后瓣是不对称性扩大，前瓣与后瓣变得冗长（占5/6），隔瓣环周附于室间隔，故极少发生改变（1/6）。做Devega三尖瓣环缩短冗长瓣环，既保留三尖瓣形态功能，又不减少其有效面积；（3）左心瓣膜病患者肺循环压力升高，并发重度三尖瓣关闭不全亦需要手术纠正，否则远期效果不佳。重症心脏病患者一般术前处理的重点在于强心利尿与扩血管以改善心功能和消除水钠潴留。术前7～14天静脉点滴极化液，全身衰竭明显及血沉增快伴多汗者术前5～7天口服强的松5～10mg，每日2次，对肝大腹水、肝功能损害或凝血酶原时间延长者给予护肝治疗。要重视术中心肌保护，尽量缩短主动脉阻滞时间。手术结束时复苏困难者安置心外膜心肌起搏电极，以便随时控制术后可能发生的传导阻滞心律失常。术后酌情应用多巴胺或多巴酚酊胺可增加心肌收缩力与心输出量，并可改善房室传导阻滞；血容量补足后宜尽早应用血管扩张剂，如硝普钠或酚妥拉明以减轻心脏后负荷；同时加强利尿，限制液体入量，应用白蛋白、血浆及肾上腺皮质激素等，对减轻左心负荷，促进肺水肿及组织间水分回收，提高肺顺应性及肺泡弥散功能，改善呼吸循环功能及全身状态大有裨益。由于重症心脏病患者辅酶Q10含量减小，应及时补充，使冠状血管和外周阻力下降，血小板聚集和黏附反应减小，心收缩力增强及心输出量增加。此外，对这类患者做机械辅助呼吸的时间亦不宜过长，以8～24h为宜，严重肺动脉高压者，应采用PEEP辅助呼吸，时间亦不宜过长，待循环稳定、末梢血管阻力正常、肢体温暖、动脉血气正常后继续带管观察2h以上，待患者没有缺氧表现时，即可拔除气管插管。
【参考文献】
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10 毛志福，高尚志，涂仲凡，等.巨大心脏病手术治疗体会.中华胸心血管外科杂志，1993，9：139.
(编辑：黄鉴一)
作者单位： 425000 湖南永州，永州市人民医院心胸外科