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【摘要】 目的 分析带锁髓内钉治疗四肢骨折出现各种并发症的原因及防治措施。方法 总结带锁髓内钉治疗股骨、胫骨、肱骨骨折共162例患者其术中、术后出现并发症的原因及相应的处理措施。结果 术中并发症有：进钉点错误2例，锁钉未锁入锁孔3例，医源性骨折2例，主钉穿出髓腔外2例；术后并发症有：主钉折断3例，锁钉折断2例，锁钉退出2例，骨延迟愈合1例，骨不连3例，感染2例，关节功能障碍2例。总共24例，占14.8%。结论 手术适应证选择得当、操作规范熟练、术后正确的功能锻炼可以避免或减少带锁髓内钉并发症的发生。
【关键词】 四肢骨折；带锁髓内钉固定；并发症
带锁髓内钉以其防旋、固定稳固、可早期活动等特点而广泛应用于四肢骨折的治疗，如应用不当亦会出现一些并发症。总结我院2000年7月～2005年1月带锁髓内钉治疗股骨骨折、胫骨骨折、肱骨骨折获得随访的患者162例，其中出现并发症24例，占14.8%，分析其产生的原因及防治措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组162例中，男106例，女56例。年龄14～75岁，平均38.6岁。股骨骨折57例，股骨颈或转子间骨折13例，胫骨骨折84例，肱骨骨折8例。其中开放性骨折47例，陈旧性骨折12例。
1.2 手术方法 股骨骨折采用股骨带锁髓内钉57例59枚钉，有2例为双股骨骨折；股骨颈或转子间骨折采用Gamma钉固定13例；胫骨骨折采用胫骨带锁钉84例87枚钉，有3例为双胫骨骨折，其中闭合复位21例；肱骨骨折8例，采用肱骨带锁远端分叉髓内钉，均为切开复位。所有病例均为静力型固定，胫骨骨折不扩髓23例，余均扩髓。
2 结果
本组162例随访时间6～24个月。结果：术中并发症有：进钉点错误2例，锁钉未锁入锁孔3例，医源性骨折2例，主钉穿出髓腔外2例；术后并发症有：主钉折断3例，锁钉退出2例，折断2例，骨延迟愈合1例，骨不连3例，术后感染2例，关节功能障碍2例。共24例，占14.8%。
3 讨论
3.1 进钉点错误 2例均为股骨。股骨的正确进钉点在大转子顶点后内侧，即梨状窝。由于切口较小，大转子附着肌肉遮挡，无法直视梨状窝，仅凭手感确定，放开手后再用三刃角刀开路，会有误差。本组2例股骨带锁钉进钉点偏前、偏外，结果误导三刃角刀、扩髓钻由髓腔后内方穿出，形成假道。预防方法：可切断部分附着于大转子上的肌肉如臀中肌，清楚暴露梨状窝，直视下开路进钉；或者将钻头由股骨近段髓腔逆行穿出梨状窝，再从该处开路进钉。
3.2 锁钉未锁入锁孔内 本组3例均为股骨远端锁钉。首先，进钉点的错误可以导致远端锁钉无法准确锁入锁孔内，其次扩髓不够，因股骨向前的生理弧度，导致主钉打入困难，用力锤击主钉变形，远端瞄准器发生偏差，造成远端锁钉未锁入锁孔，偏前或偏后。所以选准进钉点非常重要，且主钉进入髓腔应该用手推入而不是强力击入，另外的关键是定位杆必须卡压到主钉上，听到金属声，这样才会避免远端锁钉的偏差。
3.3 医源性骨折 本组股骨近端纵行劈裂骨折2例，主要由于扩髓不够大，选用主钉较粗，强力击打造成。扩髓要比所选主钉大1～2号，用手推入主钉，而不是强力击入。骨折裂纹小者不做特殊处理，裂纹大者给予钢丝捆扎。
3.4 主钉穿出髓腔 1例是进钉点错误引起，另1例是闭合复位时对位差导致主钉未穿入远段骨髓腔。因此选准进钉点以及良好的复位是防止主钉穿出髓腔的有效方法。
3.5 主钉折断 本组3例，1例为股骨干骨折，1例为胫骨骨折，1例为股骨下段骨折逆行带锁钉。分析原因有以下几方面：（1）主钉过细：强度较差，承受弯曲应力的能力差。外国学者Chao EYS［1］等研究结果表明：髓内钉的抗弯强度随截面积的微小变化而产生明显变化：8mm直径髓内钉的抗弯强度是4000u,10mm直径的是10000u，12000mm直径的髓内钉抗弯强度超过20000u。同时主钉过细时主钉与髓腔的接触长度较短，主钉承受较大剪切应力，长期作用造成主钉折断。（2）主钉过短：主钉越短，锁钉孔离骨折端越近，此处承受的弯曲应力越大，如果距骨折端最近的锁孔没有锁钉时此处更易折断。因此Bucholz等［2］建议骨折远端第一枚钉距骨折端至少5cm。（3）负重过早：术后早期负重特别是粉碎骨折或骨折延迟愈合、不愈合，骨折端不稳定使其受弯曲应力长期作用而疲劳折断。（4）静力固定时间过久：导致骨折延迟愈合、不愈合，从而引起主钉疲劳折断。王家骐［3］和李国山［4］等的文章均支持了上述观点。预防主钉折断的方法：（1）选择合适直径和长度的主钉；（2）注意选择适应证，最近的锁钉距离骨折端5cm以上较好；（3）粉碎骨折或骨折延迟愈合应避免过早过度负重；（4）适时取锁钉，改静力型为动力型固定，以利骨折尽早愈合。
3.6 锁钉退出、折断 本组股骨、胫骨远端断钉各1例，Gamma、拉力钉及股骨逆行钉远端退钉各1例。分析原因：（1）选择锁钉过小、过短，或反复钻孔使锁钉孔过大，钉、孔不匹配，长期受力而使锁钉松动脱出。（2）锁钉与锁孔间有软组织嵌入，使锁钉不能完全拧入，软组织长期牵拉可将锁钉拔出。（3）过早负重：离骨折端近的锁钉承受较大应力而疲劳折断。（4）远端只锁1枚锁钉：Kneifel和Buckley［5］比较了胫骨带锁钉远端放置2枚与1枚锁钉的差异，前者出现锁钉断裂退出的发生率是5%，后者高达59.1%。（5）感染：锁钉周围组织的感染可造成锁钉周围骨质吸收，锁钉松动退出。预防方法：（1）锁定远期锁钉时严格定位，避免反复钻孔。（2）选择合适长度和直径的主钉，防止锁钉距骨折端过近。（3）避免感染和锁钉被软组织嵌入。（4）避免过早不合理负重。（5）骨折远段尽量用2枚锁钉。
3.7 骨延迟愈合、骨不连 本组胫骨骨折1例延迟愈合，1例骨不连，2例肱骨骨折骨不连。胫骨骨折延迟愈合的病例术中复位时骨折端有微间隙，并且一直用静力固定，病人术后4个月才来院复查，未见骨痂生长。分析骨延迟愈合原因为：（1）静力固定：带锁髓内钉静力固定虽然增加固定的稳定性，但也使骨折端缺乏轴向加压应力的刺激，不利于骨折愈合。（2）骨折端间有间隙。该病人取出远端锁钉，使静力固定变为动力固定，1年后骨折愈合。张涛［6］等认为动力化是治疗骨折延迟愈合较好的方法，动力化的时间以术后3～4个月较好。另1例胫骨粉碎骨折术后10个月未见骨痂生长，取出带锁钉，经扩髓、更换大一号主钉、骨折端植骨，1年后骨折愈合。黄彦［7］等认为拔钉、扩髓、植骨是治疗骨不连行之有效的方法。分析骨不连原因：（1）主钉过细，髓内钉工作长度太短，防旋及固定欠牢，骨折端间产生异常活动。（2）粉碎骨折强求解剖复位而过多剥离骨膜，影响血运。2例肱骨骨折骨不连，分析原因为：（1）肱骨骨折端间有微间隙，且肱骨本身有分离倾向；（2）骨膜剥离过多；（3）肱骨带锁钉远端分叉太小，固定欠稳；选择髓钉过细，固定力更弱。预防骨不连的方法：（1）尽量选择较大的髓内钉，以求牢固固定，防止骨折分离、旋转和异常活动；（2）术中尽量减少对骨折局部血运的破坏，如能闭合复位更好；（3）髓内钉的设计可更完善。
3.8 术后感染 2例均为胫骨骨折。1例为开放性，早期感染，原因是清创不彻底。另1例为闭合性骨折，术后2个月迟发性感染，培养阴性，分析原因：（1）机体对异物刺激的反应；（2）手术时遗留低毒性细菌，此观点目前得到大多数学者的公认［8］。严格的无菌条件避免细菌污染，熟练的操作缩短手术时间，术前、术中预防性应用抗生素，可以降低感染的发生率。对于感染的处理，根据其严重程度决定治疗方案。感染较局限者采取有效抗感染、换药，通畅引流的方法；感染较重者，黄彦［7］等主张拔去髓内钉，更换外固定架，选择有效抗生素及换药引流而获得愈合。
3.9 术后关节功能障碍 1例肱骨带锁钉钉尾残留过长致肩关节活动受限，取钉后逐渐恢复正常。1例股骨下段粉碎性骨折活动太晚致膝关节僵硬。预防方法：钉尾残留合适，骨折固定牢固，可利于早期活动关节，防止粘连和僵硬。总之，带锁髓内钉治疗四肢骨折具有其他内固定无法比拟的优越性，虽然治疗过程出现一些并发症，只要分析原因，找到正确的防治方法，手术时选择适应证得当，操作规范熟练，术后正确进行功能锻炼，可以避免或减少各种并发症的发生。
【参考文献】
1 Mow VC,Hayes WC.Basic orthopaedic biomechanics.2nd ed.Philasdelphia:Lippincott Raven,1997,317-351.
2 Bucholz RW,Ross SE,Lawrence KL.Fatigue fracture of the interlocking nail in the treatment of fracture of the distal part of the femoral shaft.J Bonef Joint Surg,1987,69:1391.
3 王家琪，俞光，王树青，等.交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折并发症分析及对策.骨与关节损伤杂志，2004，19（3）：164.
4 李国山，林宗锦，林峰，等.非扩髓带锁髓内钉治疗粉碎性胫腓骨骨折.临床骨科杂志，2005，8（1）：61.
5 Kneifel T,Buckley R.A comparision of one versus two distal locking screws in tibial fracture treated with undreamed tibial nail;a prospective randomized clinical.Injury,1996,27:271.
6 张涛，庞桂根，王捷，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症原因分析及防治.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（5）：291
7 黄彦，王胜标.股骨干骨折交锁髓内钉固定所致并发症的原因分析及处理.中华创伤杂志，2001，17（5）：291.
8 郑旭欣，赵瑞平.骨折内固定术后迟发性感染11例治疗体会.临床骨科杂志，2005，8（3）：234.
(编辑：刘 俊)
作者单位： 543204 广西岑溪，岑溪市水汶中心卫生院
543200 广西岑溪，岑溪市人民医院骨科